Техніка проведення дефібриляції
Принцип дефібриляції полягає в деполяризації критичної маси міокарда, що приводить до відновлення синусового ритму природним водієм ритму (тому що клітини пейсмекера синусового вузла є першими клітинами міокарда, здатні бути деполярізованними спонтанно). Рівень енергії першого розряду є компромісом між його ефективністю і ушкоджувальною дією на міокард.
При виявленні на кардіомоніторі або дефібриляторі ФШ/ШТ без пульсу/тахікардія типу "Пірует" без пульса - необхідно негайно провести дефібриляцію.
Дуже важливо подбати про безпеку рятувальника і оточуючих при проведенні дефібриляції!
Відразу ж після нанесення розряду дефібриляції необхідно продовжити компресію грудної клітини та інші компоненти СЛР протягом 2 хвилин, і тільки потім провести оцінку ритму по ЕКГ і в разі відновлення синусового ритму оцінити його гемодинамічну ефективність за наявністю пульсу на сонної і променевої артерії (шляхом одночасної пальпації вказаних судин). Оскільки, навіть якщо дефібриляція буде ефективною і відновить за даними ЕКГ синусовий ритм, вкрай рідко відразу після дефібриляції він є гемодинамічно ефективним (тобто здатним генерувати пульс, а значить і кровообіг). Звичайно потрібно більше 1 хвилини компресії грудної клітини для відновлення самостійного кровообігу (пульсу). При відновленні гемодинамічно ефективного ритму, додаткова компресія грудної клітки не викличе повторного розвитку ФШ. І, навпаки, в разі відновлення тільки організованої біоелектричної діяльності серця, але гемодинамічно не ефективної, припинення проведення компресії грудної клітини неминуче призведе до рефібриляції шлуночків.
Завжди наносять тільки один розряд дефібрилятора, наступний розряд нанести при наявності відповідних показань після 2 хв. компресій.
Вищевикладені факти є обґрунтуванням негайного початку проведення компресії грудної клітини після нанесення розряду дефібриляції протягом 2 хвилин, і тільки потім наступної оцінки ритму по ЕКГ, та в разі відновлення синусового ритму оцінки пульсації на сонній і променевій артеріях.
Проміжок між проведенням розряду дефібриляції і початком компресії грудної клітини повинен бути менше 10 секунд.
Оцінка ритму/пульсу також повинна не перевищувати 5 секунд - в разі збереження на ЕКГ ФШ/ШТ без пульсу, необхідно нанести повторний розряд дефібриляції з подальшою компресією грудної клітки і компонентами СЛР протягом 2 хвилин. У разі відновлення синусового ритму за даними ЕКГ моніторингу, але відсутністю пульсу - необхідно негайно продовжити компресію грудної клітини протягом 2 хв., з подальшою оцінкою ритму і пульсу.
Після 2 хв. СЛР слід зупинитися і перевірити ритм по монітору, витрачаючи на це мінімальний час.
Узагальнмо алгоритм проведення дефібриляції:
Енергія першого розряду, рекомендована в даний час, повинна становити для монофазних дефібриляторів (вони в даний час більше не виробляються) 360 Дж, як і всі наступні розряди.
Результати досліджень показали, що біфазна дефібриляція, що використовує меншу енергію, значно ефективніша і в меншій мірі викликає ушкодження і постреанімаційну дифункцію міокарда в порівнянні з еквівалентною енергією монофазного імпульсу.
Початковий рівень енергії для біфазного дефібрилятора повинен складати 150 Дж (або нижчий рівень, в залежності від моделі дефібрилятора) з подальшою ескалацією енергії до максимальної при повторних розрядах.
При ФШ/ШТ без пульсу - 1 мг адреналіну і 300 мг аміодарону в/в, необхідно ввести тільки після третього послідовного неефективного розряду електричної дефібриляції. В подальшому, в разі персистуючої ФШ, адреналін вводиться кожні 3-5 хв. в/в протягом усього періоду СЛР, аміодарон 150 мг перед наступними розрядами дефібриляції.
Ефективність та безпечність електричної дефібриляції залежить від цілого ряду екстракардіальних факторів:
1. Провідне місце належить формі електричного імпульсу - для проведення успішної дефібриляції біполярним імпульсом (в порівнянні з монополярним), потрібно приблизно в 2 рази менше енергії (максимальна енергія, що виділяється на пацієнта, становить, відповідно, 200 Дж для біфазного і 400 Дж для монофазного розрядів). Згідно з останніми даними успіх дефібриляції імпульсом біполярної синусоїдальної форми менше 115 Дж становить 92%. Отже, тільки 8% хворих потрібна енергія 150-200 Дж. У той же час сумарна ефективність імпульсу монополярной форми в залежності від виду ФШ становить при енергії розряду 200 Дж 60-90% або в середньому близько 70%.
2. Другим важливим фактором, що впливає на ефективність дефібриляції, є правильне розташування електродів на грудній клітці. Оскільки тільки 4% трансторакального струму проходить через серце, а 96% - через інші структури грудної клітини, тому дуже важливим є адекватне їх розташування.
На рис. A ми бачимо неправильно накладені електроди: занадто близько один до одного, струм не повністю проходить через серце.
На рис. Б наведені правильно розташовані електроди: більша відстань між електродами - велика частина струму проходить через серце.
На рис. B показані правильно накладені електроди: один електрод розташовують нижче правої ключиці по парастернальній лінії, інший - на верхівку серця (нижче лівого соска), по серединно-пахвовій лінії.
При передньо-бічному розташуванні один електрод встановлюється у правого краю грудини під ключицею, другий латеральніше лівого соска по серединно-пахвовій лінії.
При передньо-задньому розташуванні, один електрод встановлюється медіальніше лівого соска, інший під лівою лопаткою.
Якщо у пацієнта є імплантований кардіостимулятор, електроди дефібрилятора повинні знаходиться від нього на відстані близько 6-10 см.
3. Третім чинником, що впливає на ефективність дефібриляції є опір грудної клітки або трансторакальний опір. Явище трансторакального імпедансу (опору) має важливе клінічне значення, так як саме воно пояснює різницю енергій струму між тією, що вказана на шкалі апарату і тією, що виділяється на пацієнта. Якщо при реанімації мають місце фактори, які суттєво підвищують трансторакальний імпеданс, то цілком ймовірно, що при встановленій на шкалі дефібрилятора енергії 360 Дж її реальне значення може скласти на міокарді в кращому випадку 10% (тобто 30-40 Дж).
Трансторакальні опір залежить від маси тіла і в середньому становить 70-80 Ом у дорослої людини. Для зменшення трансторакального опору дефібриляцію необхідно проводити в фазу видиху, тому що трансторакальні опір в цих умовах знижується на 16%, оптимальним вважається зусилля, що прикладається на електроди, рівне 8 кг для дорослих і 5 кг для дітей у віці 1-8 років. Однак 84% зниження трансторакального опору припадає на забезпечення хорошого контакту кордону між шкірою і електродами за рахунок застосування струмопровідних розчинів.
Неприпустимо використання «сухих» електродів, оскільки це дуже істотно знижує ефективність дефібриляції (зводячи її практично до нуля) і викликає опіки шкірних покривів.
Для зменшення електричного опору грудної клітини обов’язковим є використання прокладок змочених гіпертонічним розчином або спеціальним для дефібриляції електропровідним гелем. У крайній ситуації поверхню електрода можна просто змочити будь-яким струмопровідним розчином (наприклад, водою).
Густий волосяний покрив на грудній клітці обумовлює поганий контакт електродів з шкірою пацієнта і підвищує імпеданс, знижуючи таким чином ефективність розряду, що наноситься, а також підвищує ризик виникнення опіків. Тому бажано поголити область накладення електродів на грудну клітку. Однак в ургентної ситуації при проведенні дефібриляції це не завжди можливо.
Під час дефібриляції ніхто з учасників реанімації не повинен торкатися шкірних покривів хворого.
