Види холодової травми та особливості їх діагностики на догоспітальному періоді

Розрізняють місцеву і загальну реакції організму на вплив низьких температур: відмороження і загальне охолодження або замерзання.

Відмороження - це патологічний стан тканин, що виникає на обмеженій ділянці тіла під впливом низьких температур зовнішнього середовища.

У мирному житті відмороження зустрічається за статистикою у 0,07% всіх госпіталізованих хворих і настає, як правило, у людей, що знаходяться в стані алкогольного сп'яніння або під час екстремальних ситуацій (при нещасних випадках на морі, суші, в повітрі, головним чином в північних широтах). Під час воєн відмороження набувають масового характеру. Так, в період Першої світової війни французька армія щорічно втрачала від відмороження в середньому 30 тис. солдатів і офіцерів. Під час Другої світової війни лише в одній 16-ї німецькій армії взимку 1942 року було зареєстровано 19 тис. відморожень.

Під впливом холодової травми патологічні процеси починають розвиватися при зниженні тканинної температури до 35-33 °С.

 

Відмороження можуть виникнути і при температурі навколишнього середовища вище 0 °С.

 

Важливу роль відіграють обтяжуючі чинники - підвищена вологість, вітер, тривалість впливу. Розвитку холодових уражень сприяє зниження опірності організму внаслідок перевтоми, виснаження, авітамінозу, перенесених захворювань і поранень, крововтрати. Тісний, погано підігнаний одяг і взуття, стискаючи тканини, порушують кровообіг в них, що знижує опірність до холодової травми. Значно зростає небезпека холодових уражень при носінні мокрого взуття і вологого одягу. Сприяють відмороженню і захворювання, що знижують місцеву опірність тканин (патологічні зміни периферичних судин, нейротрофічні розлади, раніше перенесені відмороження).

При відмороженні структура уражених тканин в перший час залишається в нормі. В охолодженій ділянці під дією низьких температур після виснаження місцевої терморегуляції сповільнюються біохімічні і біологічні процеси. У цих умовах не можуть адекватно функціонувати фізіологічні системи, що забезпечують тканинне дихання, обмін речовин, нервову регуляцію. В першу чергу страждає судинна іннервація, відбувається спазм судин, що викликає ішемію тканин. При триваючому впливі холоду обмінні процеси все більше порушуються, що в кінцевому підсумку призводить до некрозу з подальшим розвитком реактивного запалення в оточуючих тканинах.

У клінічному перебігу відмороження розрізняють два періоди: прихований і реактивний.

У прихованому періоді суб'єктивні відчуття зводяться до специфічного відчуття холоду, поколювання і печіння в ділянці ураження. Потім настає повна втрата чутливості. Гіперемія відморожених ділянок змінюється різким зблідненням. Цими ознаками і вичерпується мізерна симптоматика прихованого періоду. Ні глибини некрозу, ні його поширення в цьому періоді визначити не можна.

 

Чим довше триває прихований період, тим більше руйнуються тканини.

 

Однак ступінь руйнування тканин можна визначити тільки після зігрівання відморожених ділянок тіла.

У реактивному періоді, що настає після зігрівання уражених ділянок, починають розвиватися місцеві ознаки відмороження (симптоми реактивного запалення, некроз), які проявляються протягом декількох діб.

 

Потрібно не менше 5-7 діб, щоб визначити межі протяжності і ступінь відмороження.

 

Залежно від глибини виділяють чотири ступені відмороження, кожна з яких характеризується своєю морфологічної картиною.

При поверхневих відмороженнях ознаки некрозу відсутні (I ступінь).

Також можуть визначаєтися загибель рогового, іноді сосочково-епітеліального шарів шкіри (II ступінь). Оскільки паростковий шар практично не страждає, згодом шкірні покриви повністю відновлюються, нігтьові пластинки, що зійшли, відростають знову, грануляції і рубці не утворюються.

При глибоких відмороженнях межа змертвіння може проходити в глибоких шарах дерми (III ступінь).

Також некроз може захоплювати всю товщу шкіри з підшкірними тканинами, включаючи кісткову (IV ступінь).

Загибель всіх шарів шкіри обумовлює розвиток грануляцій та утворення рубців. Остаточний рівень ураження при відмороженні IV ступеня проявляється в перші 2 тижні у вигляді муміфікації або вологої гангрени.

Однак якщо демаркаційна лінія проходить через діафіз кісток, цей термін може затягнутися до 2-3 міс. і більше. При цьому можливі патологічні переломи.

Суб'єктивні відчуття виражаються колючими і пекучими болями, сверблячкою, ломота в суглобах, парестезіями. Симптоми посилюються в залежності від ступеня та площі ураження.

При глибокому відмороженні розрізняють наступні зони місцевих патологічних змін:

1 - Зона тотального некрозу.

2 - Зона необоротних дегенеративних змін - безпосередньо прилягає до зони некрозу і більш широка (характерні некробіоз, дегенерація клітин, неповноцінні репарація і регенерація).

3 - Зона оборотних дегенеративних змін (розвивається набряк; після його спадання саме в цій зоні проходить рівень демаркації і ампутації).

4 - Зона висхідних патологічних процесів (неврити, ендартеріїти, остеопороз і т.д.).

Руйнування тканин при відмороженні IV ступеня виражено тим більше, чим дистальніше розташовується область ураження, тому що в дистальних відділах не тільки утруднений кровотік, але вони більш доступні впливу загального холоду. Область відмороження IV ступеня має характерну форму конуса. На кордоні відмороження IV ступеня визначається зона відмороження III ступеня, потім II і I ступеня. Кінці пальців швидко чорніють і муміфікуються. Муміфікація більш проксимальних ділянок відбувається повільніше і в основному на поверхні. Набряк займає більшу площу, ніж зона некрозу. Так, при відмороженні пальців стоп набряк доходить до гомілковостопного суглоба. При тотальному відмороженні всієї стопи набряк може поширитися до колінного суглоба. Регрес набряку залежить від тяжкості ураження, адекватності проведеного лікування, ускладнень і зазвичай починається з 5-7-х діб.

Визначити зону некрозу до появи чіткої лінії демаркації можна за допомогою таких дій:

- Виявлення кордонів повної анестезії уражених тканин (якщо через добу область анестезії не зменшується, то її межа відповідає лінії майбутньої демаркації).

- Шкірна термометрія (ділянки, позбавлені кровообігу, мають температуру навколишнього середовища, а життєздатні ділянки - температуру тіла).

Відмороження, що виникають під впливом сухого холодного повітря, є класичним, найбільш широко поширеним варіантом холодової травми, що виникають завжди при негативній (-10 °С і нижче) температурі повітря. Найчастіше вражаються відкриті частини тіла - обличчя, руки. При тривалому впливі холоду можливі відмороження пальців стоп або всієї стопи цілком. Прихований період виражений чітко і різко.

«Траншейна стопа» виникає при тривалій дії вологого холоду (від 0 до +10 °С) навіть на тлі періодичного зігрівання уражених тканин. Такі умови можуть виникнути у солдатів, що знаходяться в траншеях, заповнених водою, мокрим тане снігом, що і зумовило назву. Причинами, які сприяють виникненню «траншейної стопи», є вимушена нерухомість, тісне намокле взуття. За рахунок порушення кровопостачання розвиваються необоротна ішемія і некроз тканин відразу на значну глибину з виникненням вологої гангрени.

 

Відмороження типу «траншейна стопа» характеризуються глибокими некротичними ураженнями (IV ступеня).

 

Озноблення - хронічне відмороження I ступеня, що виникає при повторному впливі температур вище 0 °С переважно на відкриті ділянки тіла. Воно може вважатися професійним захворюванням при роботах, пов'язаних з багаторазовими впливами холоду, вітру, підвищеної вологості (моряки, рибалки і ін.). Шкіра в уражених ділянках набрякла, напружена, холодна на дотик, болюча. Іноді захворювання може протікати в формі дерматитів, погано піддаються лікуванню. На відміну від «траншейної стопи» озноблення відносять до легкої холодової травми, воно не призводить до формування некрозів. Виключення повторних охолоджень, перебування потерпілого в умовах стійкого тепла ліквідує хворобливі явища.

Контактні відмороження розвиваються при зіткненні пальців рук, язика, губ і інших частин тіла з різко охолодженими предметами (частіше металевими). Такі відмороження зустрічаються у людей, що працюють з металевими деталями на відкритому повітрі, а також у дітей, заради забави торкаються на морозі губами і мовою до металевих предметів.

Загальне охолодження (замерзання) - це патологічний стан організму, що виникає в результаті впливу холодових факторів зовнішнього середовища.

Замерзання розвивається при зниженні температури тіла людини нижче 34 °С. Такий стан пов'язано з порушенням механізмів терморегуляції, що підтримують сталість температури. Воно безпосередньо загрожує життю і вимагає проведення інтенсивної терапії.

На процеси теплообміну при інших рівних умовах впливають в першу чергу шкірні покриви, кровообіг і нервова система. За допомогою цих систем організм в стані певний час підтримувати нормальну тканинну температуру і тим самим перешкоджати виникненню холодового ураження.

Шкіра в даному випадку є як захисним органом, так і органом, який уражається. Її температура при зануренні в холодну воду (5-6 °С) перевищує на 10 °С температуру води, а температура підшкірної клітковини, досягнувши 24 °С, не знижується, незважаючи на триваюче вплив ще більш холодних ванн.

Кровообіг забезпечує доставку з потоком крові тепла до охолодженої поверхні тіла. При настанні спазму судин доставка тепла припиняється, що призводить до розвитку важких холодових уражень.

Нервова система бере участь в процесі двояко: підвищується загальний тонус симпатичної нервової системи внаслідок гіперфункції надниркових залоз і порушується судинна іннервація, що призводить до паралічу судин, який розвивається після їх спазму. Місцеві зміни судин (тромбоз, ендартеріїт) викликають глибоку ішемію тканин. Відзначається також загальна патологія у вигляді набряку головного мозку, венозного переповнення внутрішніх органів.

Описані механізми терморегуляції діють до певного моменту, після чого біологічна терморегуляція (кровообіг, місцевий обмін речовин) припиняється і продовжує діяти тільки фізична терморегуляція (низька теплопровідність шкіри і підшкірної жирової клітковини), в зв'язку з чим прискорюється зниження температури тіла. При триваючій дії холоду настає гальмування загальних обмінних процесів, яке тягне за собою порушення життєво важливих функцій (ЦНС, серцево-судинної, дихальної систем), що в кінцевому підсумку може призвести до смерті потерпілого.

Велика частина ускладнень від відмороження пов'язана з розвитком інфекції, джерелом якої є некротичні тканини.

До місцевих запальних ускладнень відносяться лімфангіти, лімфаденіти, тромбофлебіти, флегмони, абсцеси, бешиха, артрити, остеомієліти. Із загальних інфекційних ускладнень найбільш важким є сепсис. Описано також випадки правця і розвитку анаеробної інфекції. Ускладнення неінфекційної природи виникають внаслідок порушеною трофіки, обміну речовин, розладів кровообігу. З ускладнень такого роду часто спостерігаються неврити, трофічні виразки, порушення пігментації, ендартеріїт.

Найбільш важкими ускладненнями загального охолодження є набряк мозку, легенів, гостра ниркова недостатність, розлади гемодинаміки. Можуть розвинутися нервово-психічні розлади (марення, загальмованість, судоми). До менш важким відносять можливі катаральні зміни в зіві і носоглотці, бронхіти, пневмонії тощо.