Місцеві зміни при термічних опіках
Опіки - одне з найпоширеніших у світі травматичних уражень. За кількістю смертей опіки поступаються тільки травмам, отриманих в автомобільних аваріях. Лікування опіків - важкий і багатоплановий захід: термічні ушкодження - одні з найнебезпечніших, вони призводять до руйнування складних білків - основи клітин і тканин.
При термічному опіку слід розрізняти місцеві і загальні зміни. Місцеві зміни характеризуються глибиною і площею ураження.
Для оцінки глибини ураження зазвичай користуються класифікацією опіків, яка передбачає чотири ступені ураження.
У прогностичному плані по здатності самостійного повноцінного (без утворення рубця) загоєння все опіки ділять на дві групи: поверхневі (І-ІІІа ступеня) і глибокі (ІІІб-ІV ступеня).
Поверхневі опіки можуть гоїтися самостійно без утворення рубця.
Глибокі опіки без шкірної пластики повноцінно зажити не можуть.
Гіперемія і інфільтрація шкіри при збереженій чутливості характерна для І ступеня ураження.
Пухирі, що утворюються відразу або через деякий час після ушкодження, характерні для опіку ІІ і ІІІ ступеня.
При опіку II ступеня пухир невеликий і ненапружений. Його вміст рідкий, злегка опалесцентний або світло-жовтий. Після зняття пухиря оголюється паростковий шар епідермісу рожевого кольору. Дотик до нього кулькою зі спиртом різко болісний. У цьому випадку говорять про позитивну спиртову пробу.
Для опіку III ступеня характерні великі напружені пухирі. Часто пухирі зруйновані.
При опіках IIIа ступеня вміст пухирів желеподібний, насичено-жовтого кольору, злегка забарвлений кров'ю. Дно міхура вологе, рожеве. Чутливість дна опікової рани часто знижена. Спиртова проба вже не викликає різких болів (сумнівна спиртова проба).
Для опіку IIIб ступеня характерно геморагічний вміст пухиря. Після зняття такого пухиря дно опікової рани сухе, тьмяне, білясте або з мармуровим малюнком. Чутливість дна рани різко знижена або повністю відсутня (негативна спиртова проба).
Таким чином, при диференційній діагностиці ІІ, ІІІа, ІІІб ступеня ураження орієнтуються на розміри, напруженість і вмістміхура, вид і чутливість дна опікової рани.
Спиртова проба при опіку II ступеня різко позитивна, IIIа ступеня - сумнівна, IIIб ступеня - негативна.
Некроз тканин характерний для III і IV ступенів ураження. Може утворитися вологий або сухий некроз.
Вологий некроз з'являється при дії порівняно невисокої температури, тому не характерний для глибоких опіків. Клінічно для вологого некрозу характерні мармуровість або пожовтіння шкіри, її набряклість, пастозність.
Сухий некроз утворюється під впливом високої температури. Він характерний для більш глибоких уражень. Клінічно він проявляється у вигляді щільного струпа бурого або чорного кольору, який через кілька діб після травми набуває чітких меж. Струп виявляють за зміною кольору шкіри, ригідності тканин і відсутності чутливості.
При опіку IIIа ступеня струп частіше світло-жовтого, сірого або коричневого відтінків, IIIб ступеня - більш ригідний і темний, жовтий, сірий або має всі відтінки коричневого, IV ступеня - коричневий або чорний, ригідний. Диференціальна діагностика глибини уражень з струпом в перші дні після травми утруднена і найчастіше носить гаданий характер. Особливо важка диференціальна діагностика опіків IIIа і IIIб ступенів ураження. Остаточний діагноз іноді можна поставити тільки після відторгнення струпа при появі острівкової епітелізації дна рани (IIIа ступінь) або її відсутності (IIIб-IV ступеня).
Уточненню діагнозу на ранніх етапах може допомогти правильна оцінка температури, що вплинула, і тривалості впливу травмуючого агента.
При значній експозиції менш гарячий травмуючий агент може привести до більш глибокого ураження.
Тривалий контакт з окропом, як правило, призводить до більш глибоких опіків, ніж за одну секунду вплив температурою в тисячу градусів Цельсія. Найважчі опіки виникають при поєднанні тривалої експозиції і високої температури. Яскравим підтвердженням того є ураження напалмом, які більш ніж в 80% випадків призводять до глибоких опіків.
Крім глибини на тяжкість ушкодження впливають відносна площа (у відсотках до всієї поверхні тіла) і локалізація опіку.
Для визначення площі опіку найчастіше застосовують правило дев'яток і правило долоні, які дозволяють хоч і приблизно, але зате швидко і легко отримати необхідні дані, тобто повністю відповідають принципам діагностики в медицині катастроф.
Правило дев'яток полягає в тому, що відносна площа окремих ділянок тіла у відсотках приблизно дорівнює величині, кратній дев'яти. Згідно з цим правилом площа голови і шиї приблизно дорівнює 9%, рук - 9%, передньої і задньої поверхонь тулуба - 2 рази по 9%, ніг - 2 рази по 9%. Правило дев'яток як самостійний метод найбільше підходить для визначення площі зливних уражень: вся рука, гомілку і стопу і т.д.
Правило дев'яток справедливо тільки для дорослих пацієнтів.
У дітей дорослим стандартам відповідає лише відносна площа руки (9%). Відносна площа голови і шиї значно вища, ніж у дорослих і коливається від 21% у дітей до 1 року, до 15% - у дітей 6-12 років. Відповідно зменшується відносна площа ніг.
Правило долоні полягає в тому, що площа долоні дорослої пацієнта становить близько 1% всієї площі його тіла (точніше 1,1%). Як самостійний метод правило долоні використовують при визначенні невеликих або, навпаки, дуже великих ділянок ураження. В останньому випадку визначають площу непошкоджених ділянок і віднімають від 100%.
Зазвичай опік нагадує географічну карту - уражені ділянки чергуються зі здоровими. У цьому випадку користуються комбінацією описаних методів: за правилом дев'яток визначають площу ураженого сегмента, а потім віднімають площу непошкоджених ділянок, виявлену методом долоні. Наприклад, при опіку задньої поверхні тулуба (18%) методом долоні (1%) виявлено 6% непошкоджених ділянок спини (6 долонь). У цьому випадку площа опіку складе: 18 - 6 = 12%.
Вплив локалізації опіку на тяжкість ураження не викликає сумнівів. При рівній площі і глибині опік голови протікає значно важче, ніж опік ніг. Особливо погіршує прогноз ураження дихальних шляхів, яке практично завжди має місце при опіку особи полум'ям.
Опік дихальних шляхів надає таку ж дію, як глибокий опік шкіри площею 10-15%.
Серед інших чинників, що впливають на тяжкість ураження, слід в першу чергу відзначити супутні пошкодження (комбіновані ураження), вік постраждалого, соматичний і емоційний фон, а також адекватність і своєчасність проведеної терапії.
За відсутності можливості детального обстеження і клінічного спостереження потерпілого в умовах масових уражень важливо на підставі ознак, що швидко і легко визначаються, правильно прогнозувати тяжкість опіку і його результат.
Правило сотні (правило Бо) - найбільш простий і доступний прийом, що дозволяє визначити прогностичний індекс (ПІ).
Прогностичний індекс визначають як суму віку потерпілого і загальної площі опіку.
При опіку дихальних шляхів до площі опіку додають ще 10%. Якщо отримана сума (ПІ) не перевищує 60, прогноз сприятливий (летальність становить близько 1,1%). При ПІ в діапазоні 61-80 прогноз відносно сприятливий, 81-100 - сумнівний, 101 і більше - несприятливий (летальність перевищує 80%).
Приклад 1. У постраждалого 30 років загальна площа ураження опіком 19%: 30 + 19 = 49. Прогноз сприятливий.
Приклад 2. У потерпілого 42 років площа опіку шкіри 50% і є опік дихальних шляхів. З урахуванням того що опік дихальних шляхів прирівнюється до 10% ураження, визначаємо прогностичний індекс: 42 + 50 + 10 = 102. Прогноз несприятливий.
Індекс Франка (ІФ) розрахувати значно складніше, тому що при його визначенні враховують окремо площу поверхневих (I, II і IIIа ступеня) і глибоких (IIIб-IV ступеня) опіків. Відсоток глибоких опіків множать на коефіцієнт 3 і до отриманої цифри додають відсоток поверхневих опіків.
Якщо ІФ не перевищує 30, то прогноз сприятливий, від 31 до 60 - відносно сприятливий, від 61 до 90 - сумнівний, 91 і більше - несприятливий. Прогнозування тяжкості опікового ураження по індексу Франка є більш точним. Однак його застосовують тільки в стаціонарних умовах при наданні спеціалізованої медичної допомоги, тому що в догоспітальному періоді точно визначити глибину опіку часто буває неможливо.
Приклад 3. У постраждалого з опіками загальною площею 20% опіки I- IIIа ступенів (поверхневе ураження) займають 16%, IIIб- IV ступенів - 4% (глибоке ураження): ІФ = 16 х 1 (поверхневе ураження) + 4 х 3 (глибоке ураження) = 28. Прогноз сприятливий.
Приклад 4. При загальній площі ураження 30% поверхневі опіки становлять 5%, глибокі - 25%: ІФ = 5 х 1 + 25 х 3 = 80. Прогноз сумнівний.
Таким чином, в догоспітальному періоді при проведенні медичного сортування використовують прогностичний індекс, який визначається за правилом сотні, а в госпітальному періоді - індекс Франка.
