Алгоритм дій при наданні допомоги постраждалим з термічними опіками

Перша і первинна долікарська допомога.

Завданнями цих видів допомоги є:

- Проведення протишокових заходів.

- Профілактика вторинного мікробного забруднення опікової рани.

- Евакуація постраждалих за межі вогнища.

Для початку необхідно припинити дію травмуючого фактора. Для забезпечення власної безпеки в осередку горіння рятувальники повинні використовувати засоби захисту: спеціальні костюми, накидки з вогнетривким просоченням, респіратори, кисневі маски і т.д. Можна здійснювати роботу з порятунку з вогню також під захистом струменів води з пожежного шланга. В крайньому випадку необхідно перед входом в осередок горіння рясно змочити одяг водою.

Гасіння одягу і вогнищ горіння на постраждалому і винос його з вогнища повинні бути здійснені в можливо більш ранні терміни. Через порушення психіки потерпілого це далеко не завжди можливо зробити. Зазвичай людина в палаючому одязі прагне бігти, що підсилює доступ кисню і активізує горіння. Того постраждалого, що біжить необхідно зупинити будь-якими способами, включаючи силові. Якщо є ковдра, пальто, брезент, то слід щільно прикрити ними палаючі ділянки тіла і одягу, припинивши доступ кисню.

 

При гасінні полум'я не можна накривати людину з головою через загрозу додаткового опіку дихальних шляхів і отруєння чадним газом.

 

Часто для припинення горіння використовують воду, обливаючи уражені частини тіла з відра або струменем зі шланга. В окремих випадках для припинення горіння можна використовувати пісок, глину, сніг і т.д.

 

При ураженні напалмом гасіння водою абсолютно протипоказано.

 

Спеціальні засоби гасіння уражених ділянок тіла (ватно-марлеві ковпаки, «рукавиці» і т.п.) хоча і є універсальними, але при масовому ураженні ними важко забезпечити всіх, хто потребує.

Для знеболення вводять внутрішньом'язово загальні анальгетики (долікарська допомога при різко вираженому больовому синдромі і при відсутності лікаря).

При ураженнях кінцівок проводять аутоіммобілізацію. При великих опіках потерпілого укладають на носилки.

Для корекції гіповолемії потерпілому дають рясне лужне пиття.

 

У холодну пору потерпілого слід тепло укутати.

 

Будь-який опік спочатку микробно забруднений. Однак додаткове мікробне забруднення при транспортуванні потерпілого істотно збільшує ризик розвитку інфекційних ускладнень в опіковій рані. Тому в профілактичних цілях накладають захисну пов'язку.

Індивідуальні перев'язувальні пакети при великих опіках не використовують, тому що закрити велику площу такою пов'язкою не вдається. Крім того, накладення бинтової пов'язки займає багато часу, що неприпустимо при масових випадках. Оптимальним варіантом в цих умовах є накладення спеціальної неприлипаючої силуетної контурної пов'язки. При її відсутності накладають стандартну або імпровізовану контурну пов'язку, для приготування якої можна використовувати простирадла, рушники, фрагменти постільної білизни і т.д.

 

При наданні першої і долікарської допомоги шматочки одягу, що прилипли до обпаленої поверхні, не видаляють, туалет рани не проводять, мазі не застосовують.

 

При евакуації постраждалих за межі вогнища медичне сортування не проводять, оскільки це прерогатива лікарів, проте певну черговість евакуації слід дотримуватися.

1. Тяжкообпалені діти (у них опіковий шок протікає важче, ніж у дорослих).

2. Постраждалі з триваючою внутрішньою кровотечею, порушеннями дихання при опіку верхніх дихальних шляхів, а також з накладеним кровоспинним джгутом.

3. Постраждалі з великими опіками.

4. Легкообпалені, здатні пересуватися самостійно. Протипоказань для евакуації з осередку ураження не існує.

 

Первинна лікарська допомога.

Завданнями цього виду допомоги постраждалим з термічними опіками є:

- Проведення медичного сортування та евакуації.

- Протишокові заходи.

- Попередження інфекційних ускладнень.

Ефективність надання первинної лікарської допомоги якомога більшій кількості обпалених в значній мірі визначається правильним медичним сортуванням. Сортування проводять на основі прогностичного індексу (ПІ), що визначається за правилом сотні.

Виділяють кілька сортувальних груп:

1. Постраждалі з асфіксією. Асфіксія може наступити або на тлі набряку м'яких тканин при опіку верхніх дихальних шляхів, або (рідко) при стисненні грудей великим опіковим струпом. Таких постраждалих направляють у перев'язувальну для нормалізації дихання. При набряку верхніх дихальних шляхів виконують двосторонню вагосимпатичну блокаду, а якщо вона неефективна - крікотиреотомію.

При циркулярному опіковому струпі його розсікають скальпелем на всю глибину (некротомія). Евакуацію проводять в першу чергу санітарним транспортом.

2. Легкообпалені (ПІ < 60). Інфузійної терапії ці постраждалі на даному етапі не потребують, пригнічення життєво важливих функцій відсутнє. Як правило, постраждалі можуть самостійно пересуватися. Евакуацію проводять у другу чергу будь-яким транспортом.

3. Тяжкообпалені (60 < ПІ < 100). Постраждалі тимчасово нетранспортабельні, не можуть самостійно пересуватися, їх переміщують на носилках. Для стабілізації стану тяжкообпалених направляють у перев'язувальну, де виконують необхідні протишокові заходи, після чого, якщо вони ефективні, проводять евакуацію в першу чергу санітарним транспортом.

4. Вкрай тяжкообпаленя, що знаходяться в термінальному стані (ПІ > 100). Ці постраждалі нетранспортабельні. Грубі порушення гемодинаміки не піддаються корекції і найближчим часом призводять до смерті. Проводять симптоматичне лікування на майданчику для агонуючих.

Поєднують введення загальних анальгетиків і новокаїнові блокади. Слід мати на увазі, що при опіковому шоці наростає набряк тканин і медикаменти, введені підшкірно або внутрішньом'язово, практично не потрапляють в кровотік, кумулюючись в м'яких тканинах, в той час як рідина, навпаки, виходить із судинного русла.

 

При опіковому шоці всі лікарські засоби вводять тільки внутрішньовенно.

 

Крім анальгетиків внутрішньовенно вводять антигістамінні препарати з метою десенсибілізації.

Вкрай важливим заходом є двостороння паранефральна блокада по Вишневському, що перешкоджає розвитку гострої ниркової недостатності.

 

Навіть ураження шкіри поперекової області при великих опіках не є протипоказанням для виконання паранефральной блокади.

 

При ураженні верхньої половини тулуба і особливо дихальних шляхів показана двостороння вагосимпатична блокада по Вишневському 0,25% розчином новокаїну по 40 мл з кожного боку.

Необхідно пам'ятати, що одномоментна двостороння вагосимпатична блокада може призвести до пригнічення дихання аж до його тимчасової зупинки. Тому при відсутності респіратора для допоміжного дихання блокаду другої сторони проводять не раніше, ніж через 20 хв після першої. При розвитку опікової асфіксії виконують крікотиреотомію.

При опіках кінцівок проводять також футлярну блокаду або (при достатньої кваліфікації персоналу і наявності часу) провідникову блокаду відповідних нервових стовбурів.

Ділянки тіла, які зазнали термічної травми, повинні бути імобілізовані. Використовують табельні транспортні шини, аутоіммобілізацію. Постраждалі з великими опіками повинні бути транспортовані на носилках з використанням жорсткого щита або вакуумного матраца.

До стандартної схеми інфузіонної терапії, спрямованої на компенсацію гіповолемічних розладів, додають внутрішньовенне введення 0,25% розчину новокаїну, антигістамінні препарати.

Велике значення має пероральний прийом рідини (рясне пиття). Протипоказанням до цього є тільки багаторазова блювота. В якості пиття слід застосовувати або спеціальні препарати для пероральної терапії опікового шоку (соляно-лужні розчини) або самостійно виготовлений соляно-лужний розчин (до 1 л води додають по 1 чайній ложці хлориду натрію і бікарбонату натрію).

 

Рясне пиття води без солі під час опікового шоку протипоказано, тому що може привести до атонії травного тракту і блювоти.

 

Особливо важливо зігріти потерпілого в холодну пору року. Обпалені надзвичайно чутливі до зниження температури повітря. Зігрівання повинно бути загальним, а не локальним, тому як воно може привести до посилювання шоку.

Для профілактики інфекційних ускладнень проводять протиправцеву імунізацію, вводять антибіотики широкого спектру дії (але не нефротоксичні!).

Дбайливе ставлення до опікової рани є одночасно і протишоковим заходом, і профілактикою інфекційних ускладнень. Будь-які маніпуляції на опіковій рані викликають сильний біль, тому необхідно адекватне анестезіологічне забезпечення. Зняття раніше накладеної пов'язки для діагностики не тільки неприпустимо, але і безглуздо. Якщо раніше пов'язка не була накладена або знаходиться в незадовільному стані, то поверх неї слід обов'язково накласти захисну асептичну пов'язку (бажано з додаванням антисептика).

 

Туалет опікової рани при наданні первинної лікарської допомоги не проводять, фрагменти прилиплого до рани обгорілого одягу не знімають.

 

Виняток становлять рани, уражені радіоактивними і отруйними речовинами. У цих випадках проводять їх часткову дезактивацію і замінюють пов'язку.

 

Застосування мазевих пов'язок, особливо на жировій основі, не забезпечує дренаж рани і ускладнює в подальшому її туалет.

 

При глибоких циркулярних обмежених опіках кінцівок виникає небезпека порушення кровообігу з розвитком ішемічних розладів. У таких випадках слід виконати декомпресивну поздовжню некротомію (розсікти ригідний опіковий струп до непошкоджених тканин).

 

Спеціалізована медична допомога в польових умовах.

У постраждалих з опіками істотно відрізняється спеціалізована медична допомога, яку надають в польових умовах на етапі медичної евакуації, від спеціалізованого лікування в умовах стаціонару кінцевої ланки (багатопрофільної клініки або опікового центру).

Основними завданнями, які не можуть бути виконані при наданні первинної лікарської допомоги, є туалет опікової рани і істотне розширення обсягу проведеної інфузійної терапії з метою виведення постраждалого з опікового шоку.

При проведенні медичного сортування і евакуації виділяють кілька сортувальних груп:

1. Постраждалі з асфіксією. Роблять практично те ж саме, що при первинній лікарській допомозі. Для усунення асфіксії (при необхідності - накладання трахеостоми), а також виконання новокаїнових блокад постраждалих направляють в протишокову.

2. Постраждалі з розвинутим опіковим шоком. Лікування опікового шоку починають в умовах протишокової і проводять протягом 2-3 діб (перемістивши постраждалих в госпітальну палату) в залежності від його тривалості. У комплекс заходів входять новокаїнові блокади, оксигенотерапія, санація бронхіального дерева при опіках верхніх дихальних шляхів, інфузійна терапія, знеболюючі та серцеві засоби, гормоно- і вітамінотерапія, лужне пиття і щадна дієта. Обов'язкова установка сечового катетера з контролем діурезу - одного з основних показників, що дозволяє судити про ефективність терапії опікового шоку. Для профілактики інфекційних ускладнень використовують антибіотики.

Інфузійну терапію бажано проводити через катетер, встановлений в центральну вену. Використовують сольові і колоїдні розчини, а також розчини глюкози і осмотичні діуретики.

 

Осмотичні діуретики вводять якомога раніше, але тільки після поповнення обсягу ОЦК!

 

В середньому для лікування опікового шоку потрібно близько 6 л рідини на добу. У перші 8 год переливають половину добової дози. Протягом другої доби вводять половину дози першої доби. Існують і інші розрахунки обсягу і складу інфузійної рідини.

Щодня переливають по 2 л 0,5% розчину глюкози. Крім того, в першу добу вводять колоїдні і кристалоїдні розчини з розрахунку 0,5 і 1,5 мл відповідно на величину добутку маси тіла (в кілограмах) і площі ураження (у відсотках). На другу добу вводять 3/4 або 1/2 дози цих розчинів.

Внутрішньовенно вводять анальгетики, в тому числі і наркотичні. Хороший ефект досягається при використанні нейролептиків, серцевих глікозидів, кофеїну, АТФ, кокарбоксилази.

Гормонотерапія при опіковому шоці носить не стимулюючий, а замісний характер. Тому застосування адренокортикотропного гормону і його аналогів протипоказано. Обов'язково вводять кортикостероїди (гідрокортизон або його аналоги) і інсулін. Вітаміни С, В₁ і В₆ можна вводити внутрішньовенно в загальній суміші з гормонами і серцевими глікозидами.

Лужне пиття і щадну дієту призначають при відсутності блювоти. Щадною є така дієта, яка не викликає бродіння в кишечнику і не сприяє розвитку (посилення) метеоризму.

Евакуацію проводять в спеціалізований опіковий стаціонар.

3. Постраждалі з великими опіками без ознак опікового шоку (або такі, що вийшли з нього) або глибокими опіками невеликій площі, циркулярними опіками кінцівок. Таких постраждалих направляють у перев'язувальну для туалету опікових ран (обов'язкова повноцінна анестезія - регіонарна або наркоз), некротомії (розсічення циркулярного струпа, що стискує м'які тканини) з подальшою евакуацією в спеціалізований опіковий стаціонар на тлі триваючої інфузійної терапії.

4. Легкообпечені з поверхневими ураженнями. Такі потерпілі є транспортабельними без додаткової спеціальної підготовки до евакуації. Їм в якості заходів другої черги виконують туалет опікових ран, а при великій завантаженості етапу медичної евакуації - просто підбінтовують пов'язки, після чого евакуюють в хірургічний госпіталь.

Обробку опікових ран проводять в перев'язувальній з обов'язковим залученням анестезіолога для забезпечення повноцінної анестезії. Виконують тільки туалет рани: хірургічна обробка з видаленням нежиттєздатних тканин можлива тільки після відмежування опікового струпа, що проводиться пізніше. Після туалету рану закривають антисептичними пов'язками.

Хірургічна обробка великих глибоких опіків - травматична і складна операція, що проводиться іноді в кілька етапів і, як правило, вимагає завершення у вигляді первинної шкірної пластики. Така операція повинна виконуватися висококваліфікованими хірургами та вимагає спеціального оснащення. В післяопераційному періоді пацієнт потребує інтенсивної терапії та проведення постійного моніторингу, в тому числі по великому спектру лабораторних показників. На деякий, іноді досить тривалий час він стає нетранспортабельним, що затримує його подальшу евакуацію.

 

Хірургічну обробку великих опікових ран проводять тільки в спеціалізованому опіковому стаціонарі.

 

Спеціалізоване лікування.

В опіковому стаціонарі проводять лікування гострої опікової токсемії, септикотоксемії, профілактику і лікування опікового виснаження, інших ускладнень опікової хвороби, місцеве лікування (в тому числі хірургічне) опікових ран і їх наслідків. Комплексне лікування загальних змін у другій і третій фазах опікової хвороби включає дезінтоксикацію, корекцію токсемії, гіпо- та диспротеїнемії, профілактику інфекційних ускладнень і тканинної гіпоксії.

Основну увагу приділяють введенню препаратів крові і кровозамінників (в тому числі і для парентерального харчування), а також антимікробній терапії, включно із застосуванням антибіотиків, антисептиків, сульфаніламідних препаратів. Велике значення має повноцінне харчування (200-250 г білка в добу) і ефективне місцеве лікування опікових ран.

Повноцінне і своєчасне загоєння опікових ран в основному визначає результат лікування. Проводять первинну хірургічну обробку, що включає первинну некректомію (до початку відторгнення струпа) і первинну шкірну пластику. В інших випадках опікову рану до відторгнення струпа ведуть під пов'язками або поміщають хворого в камеру з ламінарним потоком стерильного повітря. Після відторгнення струпа і підготовки грануляцій виконують вторинну шкірну пластику. Для закриття дефекту шкіри після глибокого опіку найчастіше застосовують пластику вільним шкірним клаптем. Використовують або аутокожу, або її замінники, виготовлені найчастіше з біологічних матеріалів. Аутокожу для пластики беруть товщиною близько 0,3-0,4 мм за допомогою дерматома.

Для закриття великих дефектів, які значно перевищують розміри донорського місця, використовують сітчастий клапоть - взятий дерматомний клапоть перфорують поздовжніми насічками в шаховому порядку, зберігаючи вузькі проміжки шкіри. При розтягуванні сітчастий клапоть збільшується в 5-12 разів.

На місці приживлення перемичок клаптя зберігається нормальна шкіра, а в проміжках утворюється ніжний рубець. У тому випадку, коли крім шкіри необхідно пересадити і підлеглі тканини, пересаджують клапоть на живильній ніжці (так званий «гострий шматок», мігруюче стебло Філатова) або виконують одномоментну пересадку клаптя з живильними судинами. В останньому випадку судини клаптя - артерію і супроводжуючі вени - з'єднують з відповідними судинами реципієнта мікрохірургічним методом.