Проведення черезшкірної кардіостимуляції при брадикардії
Більшість сучасних черезшкірних стимуляторів дають можливість виконувати стимуляцію за потребою: комплекси QRS викриваються, а імпульс генерується тільки тоді, коли з’явиться така необхідність.
Основним показом для кардіостимуляції є брадикардія у нестабільного пацієнта.
Правильна техніка виконання підвищує шанси на успіх, однак, також важливо якнайшвидше розпочати електростимуляцію.
В порівнянні з ендокавітальною стимуляцією неінвазивна черезшкірна стимуляція має наступні переваги:
- можна застосувати дуже швидко;
- легко виконується, можна застосувати після відносно короткого навчання;
- дозволяє уникнути ризику канюляції центральних вен;
- може виконуватись медсестрами, медичними рятувальниками та лікарями в очікуванні допомоги спеціаліста та застосування ендокавітальної стимуляції.
Основна вада неінвазивної стимуляції, виконуваної у притомного пацієнта, - відчуття дискомфорту. Імпульс зі стимулятора викликає болючі скорочення м’язів грудної клітки, також сам стимулятор є причиною дискомфорту. Багато дефібриляторів мають модуль для виконання черезшкірної стимуляції, також доступні незалежні прилади для виконання неінвазивної стимуляції.
Особливим полегшенням у проведенні стимуляції стало застосування багатофункціональних самоприклеювальних електродів, що дає можливість моніторувати ритм, виконувати електричну стимуляцію, кардіоверсію та дефібриляцію.
Більшість сучасних черезшкірних стимуляторів дають можливість виконувати стимуляцію за потребою: комплекси QRS викриваються, а імпульс генерується тільки тоді, коли з’явиться така необхідність.
Основним показом для кардіостимуляції є брадикардія у нестабільного пацієнта.
Правильна техніка виконання підвищує шанси на успіх, однак, також важливо якнайшвидше розпочати електростимуляцію.
В першу чергу слід перевірити, чи шкіра у пацієнта суха.
Якщо необхідно, підключити електроди та відведення ЕКГ – це потрібно при застосуванні деяких приладів для стимуляції.
Приклеюємо електроди для стимуляції в передньо-задній або передньо-бічній позиції. В більшості ситуацій загрози зупинки кровообігу це можливо.
Якщо прилад для стимуляції не має можливості виконання дефібриляції, рекомендоване розміщення електродів для кардіостимуляції саме у передньо-задній позиції. Тоді у випадку зупинки кровообігу, щоб виконати дефібриляцію, можна буде розмістити електроди або ложки у традиційній (передньо-бічній) позиції (справа від груднини та над верхівкою серця).
Якщо модуль для стимуляції є складовою частиною дефібрилятора, при необхідності виконання розряду з дефібрилятора можна використати електроди приклеєні як в передньо-бічній так і в передньо-задній позиції.
Якщо у випадку зупинки кровообігу використовуються великі самоприклеювальні електроди, необхідно розташувати їх на правій стороні грудної клітки та над верхівкою серця: приклеювання електрода нижче лівої лопатки вимагало б переривання натискання грудної клітки – що не є бажаним.
Конфігурація електродів для стимуляції та проводів має бути правильна та відповідати вимогам виробника: в іншому випадку, перехоплення ритму не настане, або підвищиться поріг перехоплення.
При передньо-задньому розміщенні електродів передній електрод приклеюють по лівій стороні грудної клітки біля краю грудини, в місцях приєднання відведень V2 та V3 ЕКГ, задній електрод розміщують між нижньою частиною лівої лопатки та хребтом, на тій самій висоті тулуба, що і передній електрод.
Електроди багатофункціональних дефібриляторів з можливістю стимуляції теж можна розташовувати у передньо-задньому положенні, але при зупинці кровообігу більш зручне розміщення передньо-бічне положення, оскільки при цьому немає потреби переривати натискання грудної клітки, щоб перевернути пацієнта та приклеїти задній електрод.
Розміщуємо один електрод справа від верхнього краю грудини нижче ключиці. Верхівковий електрод приклеюємо в середній пахвинній лінії на рівні під’єднання відведення V6 ЕКГ. При такому розміщенні уникаємо накладання електроду над грудною залозою у жінок.
Необхідно від’єднати кабель ложок дефібрилятора та під’єднати замість нього кабель-перехідник для підключення наклеюваних електродів.
Вибераємо режим "Кардіостимуляція".
Далі вибираємо цільову частоту серцевих скорочень, яку ми хочемо досягнути стимуляцією, відповідно до вікової норми пацієнта. Для дорослих зазвичай в межах 60-70 уд/хв.
Встановлюємо напругу струму стимуляції на найнижчому рівні (10 мА) та вмикаємо стимулятор. Поступово підвищуємо напругу, стежачи за пацієнтом та монітором .
Безпосередньо для початку кардіостимуляції нажати відповідну кнопку на дефібриляторі.
В міру підвищення напруги струму після кожного імпульсу будуть з’являтися скорочення м’язів грудної клітки, а в записі ЕКГ з’явиться пік стимуляції.
Підвищуємо напругу до моменту, коли після кожного піку стимуляції почнуть з’являтися комплекси QRS, що вказуватиме на електричне перехоплення (виникає переважно при напрузі 50-80 мА). Це означає, що імпульси зі стимулятора викликають деполяризацію шлуночків.
Також слід перевірити, чи після кожного комплексу QRS з’являється зубець Т. Іноді артефакти, викликані імпульсом, що проходить через стінку грудної клітки, можуть бути прийняті за комплекси QRS, але після таких артефактів не з’являються зубці Т.
Якщо встановлено максимальну напругу, а електричне перехоплення не настало, слід спробувати змінити місце розташування електродів. Якщо, незважаючи на це, й далі перехоплення немає, це свідчить про те, що серцевий м’яз не здатний відновити свою функцію.
Після отримання вдалого електричного перехоплення необхідно перевірити пульс.
Відчутний пульс підтверджує "механічне перехоплення" (тобто скорочення серцевого м’яза). Відсутність "механічного перехоплення" при наявності електричного перехоплення означає електричну активність серця без пульсу (БЕА). Найчастіша причина – серцева недостатність, але слід брати до уваги і інші причини.
Притомні пацієнти можуть відчувати значний дискомфорт. Слід попередити про це пацієнта. Якщо буде потрібна довготривала стимуляція, це може вимагати внутрішньовенного введення анальгетиків та/або заспокійливих препаратів.
Якщо виникає необхідність виконання дефібриляції у пацієнта, в якого застосовано електроди, які служать лише для стимуляції, ложки дефібрилятора необхідно розташовувати 2-3 см далі від стимулюючих електродів, щоб не допустити утворення електричної дуги струмом, який застосовується для дефібриляції.
Під час використання електродів для стимуляції можна проводити натискання грудної клітки. Для особи, що виконує натискання грудної клітки, електроди не створюють небезпеки (енергія менша 1 Дж, а електроди добре відізольовані). Немає ніякої користі від продовження спроб стимуляції під час натискання грудної клітки, тому найкраще взагалі вимкнути стимулятор.



