Вибухові ураження в мирний час

Вибухові пошкодження, безсумнівно, слід віднести до числа найбільш важких травм мирного і воєнного часу.

Механізм їх виникнення, а саме, вплив вражаючих факторів вибуху (ударна хвиля, величезний тиск струменів розжарених газів, первинні і вторинні ранящие снаряди, токсичні продукти і т.д.), обумовлюють множинні і великі поранення або руйнування м'яких тканин, кісток і суглобів. У великій кількості випадків такі множинні і важкі травми кінцівок поєднуються з відкритими і закритими ушкодженнями голови, органів грудей і живота. Отже, мова йде найчастіше про множинні і поєднані травми, що характеризуються особливо важким загальним станом постраждалих і великими місцевими ураженнями тканин множинної локалізації. Саме для таких поранень типова найбільш висока частота гострої масивної крововтрати і травматичного шоку, найбільш висока небезпека генералізованих інфекційних ускладнень і поліорганної недостатності. Навіть для самого високого рівня організації допомоги пораненим саме в даній групі найвищими є показники загибелі на місці поранення і в найближчі терміни, а також частота ампутацій за первинними показаннями.

Вибухові пошкодження заслужено вважалися раніше переважно бойової травмою, пов'язаною з веденням бойових дій, в яких застосовувалися спеціально сконструйовані види зброї вибухової дії. Медичні фахівці, особливо військові, добре знайомі з історією і сучасним станом застосування таких вибухових пристроїв, як снаряди, бомби, міни, гранати, ракети і т.п., а також з особливостями спричиненої ними патології.

Але досить актуальні вибухові травми мирного часу, що виникають в умовах повсякденного життя - в промисловості і на транспорті, коли зазвичай раптово відбуваються випадкові або навмисні вибухи рудникового газу в шахтах, ємностей з газом або вибуховими речовинами, цистерн з пальним або газоподібним вмістом, бензобаків, газопроводів, продуктопроводів і т.п. У повсякденній мирній практиці хірургічних відділень також нерідкі і пацієнти після вибухів штатних боєприпасів - гранат, мін, запалів, снарядів, випадково знайдених дітьми або зловмисно використовуваних терористами, з класичними бойовими вибуховими ураженнями.

Неодноразово в світи відбувалися великі вибухи вагонів з вибухівкою, вибухи ізотермічних ємностей з рідким аміаком, вибухи на продуктопроводах, вибухи метану в шахтах, що супроводжувалися масовою загибеллю людей і виникненням важких поранень і опіків у десятків і сотень постраждалих. На відміну від вибухів військових боєприпасів, потужність яких визначається їх видом і характером, технологією виготовлення і доставки, способом застосування і т.п., згадані вище катастрофи не були заплановані. Фізичні параметри їх дії можна виявити лише приблизно, а виниклі види пошкоджень, переважно множинні, поєднані і комбіновані, представляють значні труднощі при наданні медичної допомоги.

Природно, що при цьому повинні бути зроблені не тільки узагальнення, але і поправки з урахуванням відмінностей як в вражаючих факторах, так і в самому об'єкті ураження - мирне населення, яке, на відміну від військовослужбовців діючої армії, не є морально підготовленим до розглянутого впливу і позбавлене засобів необхідного захисту.

Оскільки фізичну потужність вибуху встановити не завжди представляється можливим, а доводиться пов'язувати її з числом потерпілих, зручніше градуювати не вибухи, а вибухові травми. Отже, доцільно розрізняти вибухи, що не супроводжуються ураженням людей, і вибухи, що призводять до загибелі (людських жертв) або виникнення постраждалих (поранень і закритим травм різного ступеня тяжкості).

Серед останніх слід, як це прийнято при оцінці надзвичайних ситуацій (НС), розглядати окремо вибухи:

- з ураженням 1 людини (одиночна вибухова травма);

- з ураженням декількох, до 10 людей (групова вибухова травма);

- з ураженням 10 постраждалих і більше (масова вибухова травма).

В історії людства описано багато вибухів, які були причиною загибелі сотень і навіть тисяч людей. У кожному з них була своя специфіка, обумовлена ​​не тільки видом і потужністю вибуху, але і рядом інших обставин, пов'язаних з вибухами в шахтах («шахтні травми»), на кораблях («корабельна травма»), в поїздах («залізнична травма»), на автотранспорті («автомобільна травма»), при яких ефект дії ударної хвилі і інших вражаючих факторів вибуху можуть грати роль як основних, так і додаткових причин пошкоджень у постраждалих.

Всі ці обставини врахувати неможливо, але найбільш важливими є наступні характеристики:

- вибухи на відкритому повітрі;

- вибухи в закритих приміщеннях;

- вибухи, що супроводжуються утворенням або викидом в атмосферу отруйних речовин;

- вибухи, що призводять до радіоактивного зараження місцевості.

За прийнятою вже логікою правомірно відмічені особливості реалізувати у вигляді характеристики виникаючих у постраждалих травм:

- вибухові травми тільки з механічними пошкодженнями;

- вибухові травми з комбінаціями механічних і термічних уражень;

- вибухові травми з комбінаціями механічних, термічних і радіаційних уражень;

- вибухові травми з комбінаціями механічних і хімічних уражень.

Природно, що мова йде про переважні ураженнях при кожному вибуху. При цьому, вони можуть бути і одиночними, множинними і поєднаними. Крім того, наведений розподіл враховує і ураження, що виникають безпосередньо в момент вибуху, і ту обставину, що потерпілі можуть зазнати впливу його наслідків вже після вибуху - отруєння, опромінення і т.п.

За останні роки, на жаль, особливої ​​актуальності набувають вибухи при терористичних актах. Не зупиняючись на розподілі і всіх класифікаційних проявах тероризму, слід зазначити, що в останні десятиліття він найменше зацікавлений у відстоюванні політичних ідей, а зосереджений на здійсненні за будь-яку ціну великомасштабного акту дії проти мирних громадян. Мотивами в цих випадках часто є спотворені форми релігії, коли уявні нагороди виконавець сподівається отримати в іншому світі, або крайня ступінь расової нетерпимості окремих осіб, невеликої групи однодумців.

Розглянемо вражаючі фактори і механізми виникнення пошкоджень при вибухових травмах.

Під вибухом розуміють миттєве виділення дуже великої кількості енергії в обмеженому обсязі. Вражаючими факторами звичайного (неядерного, необ'ємного, нехімічного) боєприпасу є повітряна ударна хвиля - струмень вибухових газів, осколкові елементи, висока температура полум'я, продукти газодетонаціі і емоційний фактор.

Ударна хвиля - основний носій енергії вибуху, що передається в навколишнє середовище, а її найважливішою фізичною характеристикою є надмірний тиск у фронті.

З ударною хвилею пов'язують виникнення первинних ушкоджень (комоційно-контузіозний синдром), вторинних - ураження осколками, третинних - механічні пошкодження від відкидання і зіткнення, та четвертинних - опіки, метгемоглобінемія, гострий некроз нирок. Слід зупинитися окремо на пораненнях осколками, так як в бойовій практиці ці поранення часто наносяться заздалегідь сформованими елементами (рубчата сорочка гранати), а в мирний час - крім того, осколками скла, камінням, деталями машин, болтами, частиками дротом і т. п.

Що стосується завдання оцінки найбільш частих і типових пошкоджень, що викликаються дією вражаючих факторів звичайного вибуху, то доводиться розглядати три принципово різних ситуації:

1. При розташуванні потерпілого в безпосередній близькості від джерела вибуху, коли він піддається впливу всіх його вражаючих факторів.

 2. Коли на потерпілого переважно діють осколки, а дії інших відсутні або значно ослаблені.

3. Коли потерпілий піддається дії обрушившихся в результаті вибуху будівель (травми від завалів, синдром тривалого здавлення).

Безсумнівно, що в першому випадку переважним видом ушкоджень є множинні, поєднані і комбіновані травми, а в другому і третьому - одиночні і множинні поранення осколками, відкриті і закриті травми від здавлення.

Практика мирного часу показала, що при вибухах будь-якого походження перша ситуація в переважній більшості випадків обумовлює загибель потерпілих на місці. В результаті ретельного аналізу структури безповоротних і санітарних втрат при великих вибухах в місті виявлено, що у живих постраждалих переважали множинні і поєднані травми (рани м'яких тканин, переломи, вивихи, пошкодження черепа і головного мозку, внутрішніх органів), а також здавлення під уламками зруйнованих будівель, особливо багато було поранень осколками скла. Отже, більшість постраждалих були вражені тільки одним механічним вражаючим чинником, а ті особи, які отримали ураження двома факторами і більше, загинули на місці або під час транспортування. В даному випадку проявилися первинні, вторинні і третинні впливи ударної хвилі, а температурний, хімічний та інші чинники діяли на короткій відстані. Серед санітарних втрат тільки монофакторні ураження слід вважати важливими для прогнозування структури травм при вибухах.

Також можна відзначити, що, маючи багато спільного, вибухові і мінно-вибухові ушкодження військового часу і вибухові травми при мирних катастрофах істотно відрізняються один від одного. Перші, будучи одним з різновидів бойових вогнепальних поранень, наносяться спеціально сконструйованою зброєю. У їх походженні можуть бути встановлені закономірні зв'язки з видом і потужністю вибухового боєприпасу, а також зі ступенем захисту або укриття особового складу воюючих сторін. Вони також можуть бути типізовані по відношенню до конкретних ушкоджувальних снарядів; відомі величина і структура санітарних втрат для окремих бойових операцій і, в цілому, за окремі періоди війни. Крім того, вони виникають у однорідного за статтю та віком контингенту військовослужбовців, заздалегідь підготовлених морально до можливого впливу бойової зброї.

На відміну від цього вибухові травми мирного часу за походженням дуже різноманітні, оскільки нескінченно різноманітні джерела вибухів і обставини виникнення поранень. Серед постраждалих значну частку можуть становити жінки і діти. Раптовість вибуху, незвичайність цієї екстремальної події створюють умови для паніки і можливості виникнення додаткових ушкоджень. Нарешті, важливим є те, що допомога постраждалим від вибухів в бойовій обстановці, яка надається військовими лікарями, озброєними заздалегідь розробленими положеннями військово-медичної доктрини, на чітко регламентованих етапах здійснюється в загальній системі етапного лікування вогнепальних поранень. Для багатьох же цивільних лікарів, які залучаються до ліквідації наслідків вибухів мирного часу ураження, що розглядаються є недостатньо знайомими.

Розглянемо патогенез вибухових ушкоджень. Безсумнівно, що на відміну від багатьох інших травм, вплив етіологічних чинників вибуху реалізується миттєво. Протягом мікро- і мілісекунд, тобто практично одномоментно, впливу піддаються всі структури. Доведено, що під час вибуху в більшій чи меншій мірі відбувається генералізований струс, що викликає відразу ж зміни на всіх рівнях гомеостазу (організмному, системному, органному, тканинному, клітинному і субклітинному).

Доповненням до емоційного впливу є виникнення больового синдрому, що має безперечний шокогенний вплив. Далі включаються такі загальні патогенетичні механізми шоку, як крово- і плазмовтрата - зовнішня і внутрішньотканьова, порушення всіх видів метаболізму (водно-електролітного, білкового, вуглеводного, жирового і т.п.) і біоенергетики. Швидко розвивається травматична токсемія. Стрес і анемія обумовлюють різке зниження функції імунної системи. Особливого значення набувають порушення виведення шлаків і інші зміни нормальної діяльності всього організму.

Це підтверджує відомі і раніше відомості про те, що в патогенезі, а потім і в клініці при вибуховий травмі провідним є загальний важкий комоціонно-контузіонний синдром з порушенням нейроендокринної регуляції, а особливості розвитку патології і клініки визначають конкретні види пошкоджень: поранення м'яких тканин і кісток, а також внутрішніх органів або їх закриті травми.

Практично завжди після вибухів мають місце анамнестичні відомості про короткочасну або тривалу втрати свідомості. Літературні дані переконують в необхідності в будь-якому випадку вважати вибухову травму однієї з форм закритої або відкритої черепно-мозкової травми від струсу головного мозку до важких форм забиття і здавлення, а також поранення мозкової речовини. Практика показала, що дуже часті пошкодження очей, щелепно-лицевої ділянки, барабанних перетинок, порожнистих і паренхіматозних органів, опорно-рухового апарату є імперативною вимогою до участі в обстеженні хворих не тільки хірургом, травматологом, невропатологом і нейрохірургом, а й офтальмологом, отоларингологом, стоматологом та іншими спеціалістами.

Необхідно звернути увагу на можливість виникнення ще одного виду - «екранованих» вибухових ушкоджень. Вибух під днищем корабля, машини, потяга, за стіною або іншим укриттям може зумовити тяжкі ушкодження будь-якого органу без видимих ​​пошкоджень шкірних покривів. Багатьом авторам доводилося спостерігати множинні переломи кісток, пошкодження судин і внутрішніх органів під здавалося б зберігшими життєздатність покривними тканинами.

Таким чином, масовий характер санітарних і безповоротних втрат населення і величезний суспільний резонанс після терористичних актів пред'являють виключно високі вимоги до організації медичної допомоги постраждалим та високій якості надання її в стислі терміни. Уявлення про причини виникнення, етіологію, патогенез, клініку та діагностику в лікуванні вибухових травм досі перебувають в стадії накопичення і узагальнення фактичних даних. Успіх надання медичної допомоги постраждалим з масовими вибуховими ураженнями багато в чому залежить від своєчасного і професійної взаємодії всіх структур, залучених до ліквідації наслідків надзвичайних ситуацій.