Клініка та діагностика прееклампсії

Клінічні прояви прееклампсії досить чіткі і у переважної більшості хворих представлені різноманітними поєднаннями і ступенем вираженості тріади симптомів: набряків, протеїнурії, гіпертензії. Згідно з канонами акушерства при наявності у вагітної хоча б двох симптомів з тріади обов'язково встановлюється діагноз «гестоз» (прееклампсія). Далі проводиться уточнення, на тлі якої соматичної патології він розвинувся. Вкрай рідко такі екстрагенітальні захворювання, як хронічна артеріальна гіпертензія (ХАГ) і ЦД (особливо 1-го типу), протікають без приєднання прееклампсії. Труднощі можуть виникнути при визначенні ступеня тяжкості захворювання.

До доклінічної формі прееклампсії відносять синдром лабільності артеріального тиску, асиметрію АТ, гіпотензію, періодичну патологічну прибавку маси тіла вагітної. Майже у половини жінок доклінічні ознаки переходять в клінічно виражену стадію прееклампсії, тому надзвичайну важливість набуває систематичне і ретельне спостереження за вагітною для своєчасного виявлення ранніх ознак прееклампсії. Для цього при кожному відвідуванні вагітною консультації необхідно:

1. Зважувати жінку (бажано в один і той же час доби і в одному і тому ж одязі).

2. Вимірювати артеріальний тиск на обох руках.

3. Проводити дослідження сечі.

4. Здійснювати ретельне акушерське обстеження.

Набряки. Для виявлення набряків при кожному відвідуванні вагітною жіночої консультації лікар-акушер зобов'язаний правильно оцінювати величину приросту маси тіла жінки і враховувати ряд факторів, що впливають на нього (вік, вихідну масу тіла до настання вагітності, зниження маси тіла в зв'язку з раннім токсикозом, особливості конституції, режим харчування, праці і відпочинку, деякі показники лабораторних досліджень і т.д.). Загальноприйнято вважати, що, починаючи приблизно з 32 тижнів вагітності маса тіла жінки повинна збільшуватися на 50 г на добу, 350-400 г в тиждень, або 1 кг 600 г (але не більше 2 кг) в місяць, а за всю вагітність - не більше 10-12 кг. Пацієнтки з вихідним дефіцитом маси тіла повинні в нормі додати на 3-5 кг більше, а з ожирінням - на 3-5 кг менше, ніж жінки нормостенічної статури.

В даний час загальноприйнято, що наявність набряків в якості єдиної ознаки, як правило, не є симптомом прееклампсії. Слід пам'ятати, що помірні набряки спостерігаються у 50-80% вагітних з фізіологічним перебігом вагітності. У той же час прееклампсія, що протікає без набряків, може бути більш небезпечною для матері і плоду. Діагностичним критерієм набряків, пов'язаних з прееклампсією, є їх збереження після нічного сну. Якщо набряки розташовані переважно на нижніх кінцівках і з'являються до вечора, а на ранок не визначаються, то, швидше за все, вони пов'язані з лимфостазом, а не прееклампсією. Проте водянка вагітних, особливо при збереженні набряків вранці, вимагає пильної уваги лікаря. При цьому не можна виключити набряки з діагностичних критеріїв прееклампсії, оскільки швидко наростаючі набряки, поява їх на попереку, скупчення рідини в порожнинах або генералізовані набряки розглядаються як один з несприятливих прогностичних критеріїв важкої прееклампсії.

Клінічно визначаються набряки прийнято оцінювати за ступенем тяжкості:

I ступінь - локалізація набряків тільки на нижніх кінцівках.

II ступінь - поширення їх на черевну стінку.

III ступінь - генералізація набряків аж до анасарки.

Артеріальна гіпертензія - стан, що характеризується підвищеним рівнем АТ. Реєстрація величини САТ крові вище 140 мм рт.ст., ДАТ крові вище 90 мм рт.ст. є достатньою для відповідності критеріям АГ.

Гестаційна (індукована вагітністю) АГ - це підвищення артеріального тиску, вперше зафіксоване після 20-го тижня вагітності і яке не супроводжується протеїнурією. Діагноз «гестаційна АГ» може бути встановлений тільки в період вагітності. При збереженні підвищеного артеріального тиску до кінця 12-го тижня після пологів діагноз «гестаційна АГ» змінюється на діагноз «хронічна АГ» ​​і уточнюється після додаткового обстеження відповідно до загальноприйнятої класифікації АГ (ГБ або вторинна чи симптоматична АГ). Хронічна АГ - діагностована до настання вагітності або до 20-го тижня вагітності; АГ, що виникла після 20-го тижня вагітності, але не зникла після пологів протягом 12 тижнів, також класифікується як хронічна АГ, але вже ретроспективно. У цій ситуації після пологів треба дещо уточнити генезу АГ (ГБ або симптоматична АГ).

АГ вагітних як моносимптом зустрічається вкрай рідко. З акушерської точки зору гіпертензія в першу чергу є одним з тріади симптомів прееклампсії. Як правило, крім підвищеного артеріального тиску, у вагітних спостерігаються набряки в тій чи іншій мірі вираженості (мінімально підвищена надбавка маси тіла) і/або протеїнурія. Прееклампсія на фоні ХАГ з несприятливим прогнозом розвивається майже в 22%, в 55% випадків гестаційна АГ прогресує в прееклампсію.

АГ є найважливішим симптомом клінічно виражених форм прееклампсії, тому для ранньої діагностики необхідно виявляти вагітних з нестійким судинним тонусом, схильних до розвитку артеріального гіпертонусу. При оцінці АТ слід мати на увазі ряд обставин:

1. Протягом першої половини вагітності спостерігається виразна тенденція до його зниження (особливо систолічного), це важливо враховувати при проведенні диференційої діагностики між гестаційної АГ і ХАГ.

2. Підвищення САТ на 15-20%, а ДАТ - на 10% і більше в порівнянні з вихідним є фактором ризику розвитку прееклампсії.

3. Зниження пульсового тиску до 35 мм рт.ст. і менш (чим менше пульсовий тиск, тим більше виражений спазм периферичних судин, особливо прекапілярів).

4. Асиметрія показників артеріального тиску, поява різниці між АТ на правій і лівій руках більш ніж на 10 мм рт.ст. свідчать про ризик розвитку прееклампсії.

Класифікація ступеня підвищення артеріального тиску у вагітних (САТ / ДАТ):

- нормальний АТ: <140 / <90 мм рт.ст.

- помірна АГ: 140-159 і/або 90-109 мм рт.ст.

- важка АГ: > 160 і/або 110 мм рт.ст.

Протеїнурія. Відомо, що функції нирок при прееклампсії зазнають значних змін: прогресивно знижується нирковий кровообіг і зростає загальний опір судин при відносній ішемії кори нирок, у міру ускладнення прееклампсії зменшується клубочкова фільтрація, при важкій формі порушуються концентраційна і водовидільна функції. І тому найважливіше значення для розпізнавання прееклампсії і уточнення її ступеня тяжкості має дослідження сечі. Істотно допомагає діагностиці облік добовогодіурезу. У здорових жінок у II і III триместрах вагітності діурез становить 1100-1200 мл. Зниження добового діурезу при одночасному надлишковому збільшенню маси тіла вагітної свідчить про початок прееклампсії. При цьому слід звертати увагу на коливання відносної щільності сечі, яка у здорових жінок виявляє чітку зворотну кореляцію з кількістю виділеної сечі.

«Золотий стандарт» для діагностики протеїнурії - кількісне визначення білка в добовій порції. Кордон норми добової протеїнурії під час вагітності визначено як 0,3 г/л.

Клінічно значуща протеїнурія під час вагітності визначається при наявності білка в сечі > 0,3 г/л в добовій пробі або в двох пробах, взятих з інтервалом в 6 год; при використанні тест-смужки (білок в сечі) - показник > «1+». Визначення протеїнурії з використанням тест-смужки може застосовуватися в групі вагітних низького ризику з розвитку прееклампсії як більш швидкий і дешевий, а також досить чутливий скринінговий метод, в порівнянні з кількісним визначенням білка в 24-годинний порції.

Помірна протеїнурія: це рівень білка > 0,3 г / 24 год або > 0,3 г/л, що визначається в двох порціях сечі, взятої з інтервалом в 6 год, або значення «1 +» по тест-смужці.

Виражена протеїнурія: це рівень білка > 3 г / 24 год або > 3 г/л в двох порціях сечі, взятої з інтервалом в 6 год, або значення «3+» по тест-смужці.

Патологічна протеїнурія у вагітних є першою ознакою поліорганних уражень. Втрата білка понад 4 г/добу становить безпосередню загрозу для життя плода. При підозрі на прееклампсії у жінок з АГ і у вагітних з нормальним артеріальним тиском при наявності інших симптомів прееклампсії необхідно використовувати більш чутливі методи (визначення білка в сечі) або відношення протеїн/креатинін. Для оцінки істинного рівня протеїнурії необхідно виключити наявність інфекції сечовидільної системи.

Клінічне та лабораторне обстеження дозволить провести диференціальну діагностику між прееклампсією і захворюванням нирок (гломерулонефрит, пієлонефрит). При прееклампсії зазвичай виявляються зменшення діурезу, збереження нормальної відносної щільності сечі, наростаюча добова втрата білка, відсутність в сечі «активних» лейкоцитів. Для цього використовуються такі поширені і досить інформативні методи, як контроль діурезу з урахуванням надходження рідини, проби за Зімницьким, Нечипоренко, Ребергом, бактеріологічні дослідження сечі.

Діагностичне значення має ряд біохімічних показників крові. Аналіз електролітного складу плазми дає можливість судити не тільки про тяжкість перебігу прееклампсії, а й про ефективність проведеної терапії, глибину порушень гомеостазу, які потребують корекції. Слід зазначити, що водно-електролітний гомеостаз відрізняється відносно високою стабільністю. При неускладненій вагітності в плазмі крові міститься: натрію - до 142 ммоль/л, калію - 4,4 ммоль/л, кальцію - 2-3 ммоль/л, хлору - 103 ммоль/л. Від концентрації іонів електролітів, головним чином натрію, залежить осмотичний тиск (осмолярність). При прееклампсії спостерігається затримка електролітів (особливо натрію) в тканинах і зменшення виділення їх з сечею.

 

Таблиця. Характерні зміни лабораторних показників при прееклампсії

 

Певне діагностичне значення для уточнення ступеня тяжкості прееклампсії має дослідження продуктів деградації фібрину/фібриногену (сучасний показник - Е-димер). Продукти деградації фібрину (ПДФ) відсутні при легких формах і з'являються в важких випадках. Для прееклампсії характерні зміни в системі гемостазу - гіперфібриногенемія, зниження активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ), підвищення агрегації тромбоцитів, гіперкоагуляції, підвищення маркерів внутрішньосудинного згортання (розчинний фібрин-мономерний комплекс, D-димер, продукти деградації фібрину та ін.). Відзначається також зниження рівнів природних антикоагулянтів - протеїну С, S, антитромбіну III, активація перекисного окислення ліпідів.

Важливий критерій тяжкості прееклампсії - вираженість пошкодження матково-плацентарного кровотоку, що виявляється плацентарна недостатність, яка призводить до затримки внутрішньоутробного розвитку плода. При прееклампсії затримка внутрішньоутробного розвитку плода плода реєструється в 30% випадків. Виразність затримки внутрішньоутробного розвитку плода, час появи симптомів основною клінічною тріади прееклампсії і наявність фонових захворювань також визначають ступінь тяжкості прееклампсії. При прееклампсії слід проводити ретельне спостереження за станом плода: для виявлення гіпоксії вдаватися до доплерометрії і кардіомоніторингу, для діагностики гіпотрофії - до фетометрії за допомогою УЗД (з оцінкою кількості навколоплідних вод для виключення маловоддя). Крім того, УЗД допомагає оцінити стан плаценти.

Для судження про тонус внутрішньочерепних судин корисну інформацію дає офтальмоскопічне дослідження очного дна. Поява ознак гіпертонічної ангіопатії, і особливо ретинопатії і набряку сітківки, говорить про збільшення внутрішньочерепного тиску, перехід прееклампсії в важку форму з ризиком розвитку еклампсії. Консультація невролога необхідна для оцінки тяжкості стану вагітної і уточнення діагнозу. Періорбітальна і транскраніальна доплерографія судин основи головного мозку проводяться для виключення внутрішньочерепної гіпертензії і ангіоспазму.

Ранній початок прееклампсії (на 24-28-му тижні) найбільш небезпечний, такі клінічні випадки, як правило, резистентні до терапії, що проводиться, частіше призводять до несприятливих наслідків для матері та плоду. З цієї причини їх завжди розцінюють як важку патологію.

Діагностичні критерії ступеня тяжкості прееклампсії:

1. Прееклампсія помірна:

- АГ: САТ > 140 мм рт.ст. або ДАТ > 90 мм рт.ст., що виникли при терміні вагітності > 20 тижнів у жінки з нормальним артеріальним тиском в анамнезі.

- Протеїнурія > 0,3 г/л білка в 24-годинний пробі сечі.

2. Прееклампсія важка:

- Два основних критерії тяжкого ступеня (АТ: САТ > 160 мм рт.ст. або ДАТ > 110 мм рт.ст. і протеїнурія > 3,0 г/л).

- Один основний критерій будь-якого ступеня і хоча б один додатковий критерій:

А. Олігурія < 500 мл за 24 год.

Б. церебральні або зорові симптоми (головний біль, миготіння мушок і т.д.).

В. Набряк легенів.

Г. Ціаноз.

Д. Болі в епігастрії або правому верхньому квадранті.

Е. Порушення функції печінки - підвищення аланінамінотрансферази (АЛТ), аспартатамінотрансферази (АСТ).

Є. Тромбоцитопенія (<100х10⁹/л).

Ж. Затримка внутрішньоутробного розвитку плоду.

Клінічні варіанти ускладнень важкої прееклампсії, що визначають вкрай несприятливий результат:

- Порушення функції ЦНС в результаті крововиливу в мозок.

- Порушення дихальної функції внаслідок КРДС, набряку легенів, пневмонії.

- Порушення функції печінки: HELLP-синдром, некроз, підкапсульна гематома.

- Всі форми ДВЗ-синдрому (явного чи неявного).

- Гостра ниркова недостатність.

- Відшарування плаценти, геморагічний шок (ГШ).

Симптоми і симптомокомплекси, поява яких вказує на розвиток критичної ситуації:

- Біль в грудях.

- Задишка.

- Набряк легенів.

- Тромбоцитопенія.

- Підвищення рівня печінкових трансаміназ.

- HELLP-синдром.

- Рівень креатиніну більше 90 мкмоль/л.

- ДАТ більше 110 мм рт.ст.

- Вагінальна кровотеча (будь-який обсяг).

Загроза розвитку еклампсії. Скарги хворої, є проявами початку поліорганної недостатності. Головний біль, запаморочення, порушення зору, загальмованість, шум у вухах - ознаки гіпертензивної енцефалопатії. Нудота, блювота, біль в епігастральній ділянці свідчать про циркуляторні розлади в шлунку і печінці. Ці симптоми сигналізують про судомну готовність організму жінки. Будь-який подразник (гучний звук, яскраве світло, біль і навіть звичайне вагінальне дослідження) може привести до розвитку судомного нападу - еклампсії.

У подібних хворих має місце виражена гіповолемія, дефіцит ОЦП становить 30%. Як наслідок цього порушується кровообіг: збільшується артеріальний тиск (особливо діастолічний), зростає загальне ПСС, тахікардія, знижується ЦВД. Порушення реологічних властивостей крові, прогресування хронічного ДВЗ-синдрому різко порушують мікроциркуляцію в життєво важливих органах матері (нирки, печінка, легені, мозок, серце), погіршують матково-плацентарний кровотік і функцію плаценти. У таких пацієнток може відзначатися періодично наступаючий ціаноз обличчя, парестезії нижніх кінцівок, болі в животі і нижніх кінцівках без чіткої локалізації, невеликі посмикування, переважно лицьової мускулатури, задишка, збуджений стан або, навпаки, сонливість, утруднене носове дихання, кашель, сухий кашель, слинотеча, болі за грудиною.

Саме поява скарг у класифікації гестозу виділяється в окрему стадію - «прееклампсія», оскільки цей стан має на увазі постійну небезпеку настання судомного нападу (еклампсії). Може пройти кілька днів або кілька годин, навіть хвилин, і під впливом різних подразників починаються припадки.

Несвоєчасна діагностика, неправильна оцінка ступеня тяжкості прееклампсії призводять до розвитку поліорганної недостатності і/або еклампсії - важких форм, які становлять реальну небезпеку для життя хворого.

Еклампсія - це напад судом або серія судомних нападів з втратою свідомості на тлі прееклампсії при відсутності інших причин. Еклампсія розвивається на тлі прееклампсії будь-якої тяжкості.

Еклампсія - найважча форма прееклампсії (гестозу), зустрічається рідко (десяті і навіть соті частки відсотка). Вона може ускладнювати перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду. Напад судом протікає в чотири етапи.

I етап - короткочасний, він триває 20-30 с і виражається в фібрилярних посмикуваннях мімічних м'язів.

II етап - також нетривалий (до 30 с), для нього характерні тонічні судоми аж до опістотонуса з зупинкою дихання і прикушенням язика.

III етап - клонічні судоми, які тривають до 2 хв, дихання у хворої порушено, розвивається ціаноз, з рота витікає піниста слина з домішкою крові (прикус язика).

IV етап починається глибоким переривчастим вдихом, і поступово дихання відновлюється, хоча свідомість може довго бути відсутня (хвора перебуває в коматозному стані).

Еклампсія свідчить про подальші важкі поліорганні порушення, які можуть призвести до загибелі жінки. Найчастішою причиною смерті є крововилив у мозок і в інші життєво важливі органи. Їй загрожує гостра нирково-печінкова, дихальна або серцева недостатність. Плід може загинути від гіпоксії через порушення матково-плацентарного кровопостачання, в тому числі внаслідок передчасного відшарування нормально розташованої плаценти.

При еклампсії судомний припадок може бути одиничним. Напади можуть слідувати один за одним через короткі проміжки часу. Такий стан називають еклампсичним статусом. Якщо після судомного нападу хвора не приходить до тями, то цей стан позначають як еклампсичну кому. Хвора з важкою прееклампсією може втратити свідомість без нападу судом - безсудомна еклампсія.

Еклампсія, як і інші важкі форми прееклампсії (гестозу), нерідко веде до ускладнень як у матері, так і у плода, які можуть закінчитися їх загибеллю або інвалідизацією.

Такими ускладненнями є:

- Серцева недостатність, що супроводжується набряком легенів.

- Крововилив в мозок, тромбози, набряк мозку, кома.

- ДВЗ-синдром з порушенням кровопостачання життєво важливих органів і кровотечами.

- Печінкова недостатність.

- Ниркова недостатність.

- Гострий респіраторний дистрес-синдром.

- Крововилив і відшарування сітківки ока.

- Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.

- Гіпоксія, гіпотрофія і смерть плоду.

- Передчасні пологи.

HELLP-синдром. Абревіатура HELLP-синдром була запропонована L. Weinstein в середині 80-х років XX ст. і означає hemolysis, elevated liverenzime-sand low platelets (гемоліз, підвищення вмісту печінкових ферментів в плазмі і зменшення числа тромбоцитів). При важкій прееклампсії він зустрічається в 4-12% випадків, характеризується високою материнською і перинатальною смертністю.

HELLP-синдром виникає в кінці II або в III триместрі вагітності або в перші 24-48 год післяпологового періоду, протікає стрімко.

Клінічно HELLP-синдром проявляється нудотою і блювотою, болями в правому підребер'ї.

Часто діагностика HELLP-синдром є запізнілою. Важкі епігастральні болі, що не знімаються прийомом антацидних препаратів, повинні викликати високу настороженість. Одним з характерних симптомів (часто пізнім) даного стану є симптом «темної сечі». Важливим орієнтиром в діагностиці є рівень ЛДГ і співвідношення АЛТ/АСТ (коефіцієнт де Рітіса), яке становить близько 0,55. Як правило, різко наростає рівень білірубіну, спостерігається гіпо- та диспротеїнемія, знижується діурез. При тромбоцитопенії менше 100х10⁹/л різко зростає ризик кровотеч. Швидко наростають жовтяниця, блювота з кров'ю, оліго- і анурія, крововиливи в життєво важливі органи.

Діагноз HELLP-синдрому правомірний при наявності всіх або декількох із зазначених нижче критеріїв:

1. Гемоліз:

- Патологічний мазок крові з наявністю фрагментованих еритроцитів (шизоцити) (норма 0-0,27%).

- рівень ЛДГ > 600 МО/л.

- рівень непрямого білірубіну > 12 г/л.

- наявність вільного НЬ.

2. Підвищення рівня ферментів печінки - АСТ > 70 МО/л.

3. Тромбоцитопенія - кількість тромбоцитів < 100х10⁶/л.

Ускладнення при HELLP-синдромі:

- Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.

- Респіраторний дистрес (РДС) дорослих.

- Розрив подкапсульної гематоми печінки.

- Гостра ниркова недостатність.

- ДВЗ-синдром.

- Крововилив в головний мозок.

Диференціальна діагностика HELLP-синдрому проводиться з гострим жировим гепатозом (дистрофією) печінки, апендицитом, інсультом, холециститом, гастроентеритом, панкреатитом, ідіопатичною тромбоцитопенією, тромботичною тромбоцитопенічною пурпурой, пієлонефритом, катастрофічним антифосфоліпідним синдромом, вірусним гепатитом.