Основні засади біомеханізму пологів

З усіх частин доношенного зрілого плода особливого вивчення вимагає голівка. Це обумовлено цілим рядом причин. По-перше, голівка плода є найбільш об'ємною і щільною частиною і, просуваючись, як правило, першою по родовому каналу, відчуває найбільші труднощі. По-друге, від ступеня щільності кісток черепа і їх рухливості залежить в значній мірі здатність голівки стискатися в одному напрямку і збільшуватися в іншому. Завдяки цьому голівка плода може пристосовуватися до розмірів тазу і долати наявні перешкоди. Крім того, від щільності кісток черепа, їх рухливості і розмірів голівки залежить ймовірність травмування м'яких родових шляхів жінки і, до певної міри, виникнення внутрішньочерепної травми плода. По-третє, чітко пальповані під час пологів на голівці плода шви і тім'ячка дозволяють уточнити характер вставляння голівки, її положення в малому тазу.

Згідно С.А. Міхнову голівка плода має бобовидну форму. На голівці новонародженого розрізняють дві нерівні частини: личко (порівняно невелика частина) і мозковий череп (об'ємна частина). Череп новонародженого складається з семи кісток: двох лобових, двох тім'яних, двох скроневих і однієї потиличної. Всі кістки мозкового черепа з'єднані між собою фіброзними пластинками, що мають лінійну форму. Ці фіброзні пластинки називаються швами. Завдяки їм кістки черепа стають рухливими щодо один одного. На голівці плода розрізняють кілька швів, що мають практичне значення в акушерстві.

Рисунок. Голівка новонародженого. Шви, тім'ячка, основні розміри:

а - вид збоку; б - вид зверху.

1 - малий косий розмір голівки; 2 - середній косий розмір голівки; 3 - прямий розмір голівки; 4 - великий косий розмір голівки; 5 - вертикальний розмір голівки; 6 - малий поперечний розмір голівки; 7 - великий поперечний розмір голівки; 8 - лобовий шов; 9 - вінцевий шов; 10 - потиличний шов; 11 - сагітальний шов; 12 - скроневий шов; 13 - велике (переднє) тім'ячко; 14 - мале (заднє) тім'ячко; 15 - клиновидне тім'ячко; 16 - сосцевидне тім'ячко

 

Лобовий шов (sut. Frontalis) з'єднує дві лобові кістки. Вінцевий шов (sut. Coronaria) з'єднує на кожній стороні черепа лобові і тім'яні кістки і йде у фронтальному напрямку. Сагітальний, або стріловидний, шов (sut. Sagittalis) з'єднує дві тім'яні кістки. Ламбдовидний, або потиличний, шов (sut. Lambdoidea) у вигляді грецької букви Л. Він проходить між обома тім'яними кістками з одного боку і потиличної кісткою - з іншого. Скроневий шов (sut. Temporalis) з'єднує на кожній стороні скроневі кістки з тім'яною, лобною, основною і потиличною.

Фіброзні пластинки в місці з'єднання швів називають тім'ячка. Розрізняють два головних тім'ячка і ​​дві пари другорядних (бічних). До головних джерелець відносяться переднє (велике) і заднє (мале) тім'ячка. Переднє, велике, тім'ячко (fonticulus anterior, fonticulus magnus, s. Bregmaticus) розташоване на місці перетину вінцевого, лобового і сагітального швів. Воно лежить в центрі між чотирма кістками (двома лобовими і двома тім'яними) і має форму ромба. Гострий кут цього ромба спрямований вперед (до чола), а тупий - назад (до потилиці). Величина переднього тім'ячка становить зазвичай до моменту народження 2-3x2-3 см. Заднє, мале, тім'ячко (fonticulus posterior, s. Fonticulus minor, parvus) розташоване на місці перетину сагітального і ламбдовидного швів. До моменту народження воно закрите і визначається пальцем як місце, в якому сходяться три шва, причому сагітальний шов закінчується в самому тім'ячкі і ​​не переходить за його межі, де визначається гладка (потилична) кістка.

У передньому тім'ячкі сходяться чотири шви, кожен з яких, будучи продовженим через тім'ячко, знову веде в шов. Другорядні тім'ячка називають також бічними (fonticulus lateralis). Вони розташовані по два на правій і лівій стороні черепа, мають трикутну або чотирикутну форму. У місці з'єднання тім'яної, клиноподібної, лобової і скроневої кісток розташовується клиновидне (крилоподібне) тім'ячко (fonticulus sphenoidalis, s. Pterion). У місці з'єднання тім'яної, скроневої і потиличної кісток розташовується соскоподібне, зірчасте тім'ячко (fonticulus mastoideus, s. Asterion). Бічні тім'ячка набувають діагностичне значення при значному порушенні біомеханізму пологів. Вони займають в цих випадках в малому тазу центральне положення і можуть бути прийняті за одно з головних джерелець.

На голівці зрілого плода розрізняють цілий ряд розмірів, які необхідно знати для розуміння біомеханізму пологів:

1. Прямий розмір (diameter frontooccipitalis recta) - від перенісся до потиличного бугра - дорівнює 12 см. Окружність голівки, виміряна через ці точки (circumferential frontooccipitalis), становить 34 см.

2. Великий косий розмір (diameter mentooccipitalis, obliquus major) - від підборіддя до найвіддаленішого пункту на потилиці - дорівнює 13,5 см. Окружність голівки, що відповідає цьому розміром (circumferentia mentooccipitalis), становить 39-40 см.

3. Малий косий розмір (diameter suboccipito bregmaticus, s. Obliquеs minor) - від підзатилочної ямки до середини переднього тім'ячка - дорівнює 9,5 см. Окружність голівки, що відповідає цьому розміром (circumferenti asuboccipitobreg-matica), становить 32 см.

4. Середній косий розмір (diameter suboccipito frontalis), s. obliqus media) - від підзатилочної ямки до переднього кута переднього тім'ячка (межа волосистої частини голови) - дорівнює 10,5 см. Окружність голівки, що відповідає цьому розміром (circumferentia suboccipito frontalis), становить 33 см.

5. Вертикальний, або стрімкий, розмір (diameter sublinguo bregmaticus, s. Tra-cheobregmaticus, s. Verticalis) - це відстань від під'язикової кістки до середини переднього тім'ячка - дорівнює 9,5 см. Окружність голівки, що відповідає цьому розміром (circumferentia tracheobregmatica, s. sublinguobregmatica), становить 32-33 см.

6. Великий поперечний розмір (diameter biparietalis) - найбільша відстань між тім'яними буграми - становить 9,5 см.

7. Малий поперечний розмір (diameter bitemporalis) - відстань між найбільш віддаленими один від одного крапками вінцевого шва - дорівнює 8 см.

На тулуб зрілого плода вказають також розміри плічок і сідниць. Поперечний розмір плічок (distantia biacromialis) дорівнює 12-12,5 см (довжина кола становить 34-35 см). Поперечний розмір сідниць (distantia biili-acus) становить 9-9,5 см (довжина кола становить 27-28 см).

Біомеханізмом пологів називається сукупність всіх рухів, які здійснює плід при проходженні через родові шляхи матері. У вчення про біомеханіз пологів внесли вклад багато зарубіжних і вітчизняних акушерів, але особлива заслуга в розробці даної проблеми належить І.І. Яковлєву.

У процесі народження доношений плід, що має досить великі розміри і неправильну форму (в першу чергу це відноситься до його голівки), повинен подолати кісткове кільце малого таза, що має відносно невеликі розміри і неправильну форму. Це стає можливим тільки тому, що плід просувається по родовому каналу не прямолінійно, а здійснюючи складні поступально-обертальні рухи. Таких рухів п'ять: згинання та розгинання голівки в горизонтальній площині, внутрішній поворот навколо вертикальної осі, бічне відхилення голівки (асінклітичне), маятникоподібний або гойдальний рух голівки з поперемінним відхиленням сагітального шва від осі таза. У безпосередньому зв'язку з асинклітизмом знаходиться процес конфігурації голівки плоду: заходження кісток черепа один на одного.

Всі зазначені руху обумовлені комплексом анатомо-статичних і анатомо-динамічних факторів.

Анатомо-статичні фактори в процесі родового акту залишаються стабільними:

1. Форма і розміри таза.

2. Сировидна змазка на шкірі плоду: достатня кількість змазка дуже ефективно знижує коефіцієнт тертя при просуванні плоду.

3. Наявність достатньої кількості НВ, які є своєрідним амортизатором, який оберігає плід.

4. Форма і величина голівки плоду.

До анатомо-динамічних факторів належить скорочувальна активність матки, що надає поступальні рухи плоду. Додатковими факторами, що сприяють роботі матки, є її зв'язки. Круглі маткові зв'язки підтягують дно матки вперед, а крижово-маткові - не дають їй різко відхилитися вперед, фіксуючи матку до передньої поверхні крижів. До анатомо-динамічних факторів також належать мускулатура і зв'язковий апарат великого і малого таза. І.І. Яковлєв підкреслював, що скорочення пристінкових м'язів таза повідомляють передлежачій частини плоду певні рухи як при вставлянні в площину входу в малий таз, так і при подальшому просуванні її по родовому каналу.