Біомеханізм пологів при передньому виді потиличного передлежання
Біомеханізм при передньому виді потиличного передлежання спостерігається майже в 95% випадків пологів. Він складається з семи моментів, або етапів.
Таблиця - Особливості окремих моментів біомеханізму пологів при головному передлежанні плоду (вставляння голівки плоду в площину входу в малий таз)
Характе-ристика |
Потиличне передлежання, передній вид |
Потиличне передлежання, задній вид |
Передньо-головне передлежання |
Лобове передлежання |
Лицьове передлежання |
1-й етап |
Стріловидний шов в косому розмірі |
Стріловидний шов в косому розмірі |
Стріловидний шов в поперечному розмірі |
Лобовий шов в поперечному розмірі |
Лицьова лінія в поперечному розмірі |
2-й етап |
Згинання голівки |
Згинання голівки |
Помірне розгинання голівки |
Сильне розгинання голівки |
Максимальне розгинання голівки |
3-й етап |
Крижова ротація |
Крижова ротація |
Крижова ротація |
Крижова ротація |
Крижова ротація |
4-й етап |
Внутрішній поворот голівки на 45° |
Внутрішній поворот голівки на 45° або на 135° |
Внутрішній поворот голівки, велике тім'ячко до симфізу |
Внутрішній поворот голівки, потилицю ззаду, обличчам вперед |
Поворот підборіддя вперед |
5-й етап |
Розгинання голівки |
1. Посилене згинання голівки. 2. Розгинання голівки |
1. Згинання голівки. 2. Розгинання голівки |
1. Згинання голівки. 2. Розгинання голівки |
Згинання голівки |
6-й етап |
Внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голівки |
||||
7-й етап |
Виходження тулуба і всього тіла плоду |
||||
Провідна точка |
Мале тім'ячко |
Мале тім'ячко |
Велике тім'ячко |
Центр чола |
Підборіддя |
Точки фіксації |
Під симфізом підпотилична ямка |
Під симфізом - велике тім'ячко або межа волосистої частини лоба, в області куприка - підпотилична ямка |
Під симфізом - перенісся; в області куприка - потиличний бугор |
Під симфізом - верхня щелепа; в області куприка - потиличний бугор |
Область під'язикової кістки |
Окружність голівки відповідає |
Малому косому розміру - 32 см |
Середньому косому розміру - 33 см |
Прямому розміру - 34 см |
Між прямим і великим косим розміром - 35 см |
Вертикальному розміру - 32 см |
1-й етап - вставляння голівки плоду у вхід в малий таз (insertion capitis). Вставляння голівки плоду у вхід в таз сприяє, перш за все, конусоподібне звуження донизу нижнього сегменту матки, нормальний стан тонусу мускулатури матки і передньої черевної стінки. Крім того, мають значення тонус м'язів і сила тяжіння самого плоду, певне співвідношення розмірів голівки плоду і розмірів площини входу в малий таз, відповідне кількість НВ, правильне розташування плаценти.
Рисунок. Варіанти розташування сагітального шва при потиличних вставлениях голівки плоду:
I позиція: а - сагітальний шов у правому косому розмірі, мале тім'ячко ліворуч, спереду; б - сагітальний шов в поперечному розмірі;
II позиція: в - сагітальний шов в лівому косому розмірі, мале тім'ячко справа спереду
У вперше вагітних та вперше народжуючих жінок голівка плода до початку пологів може виявитися фіксованою у вході в таз в стані помірного згинання. Ця фіксація голівки плоду відбувається за 4-6 тижнів до пологів. У вперше народжуючих, але повторно вагітних жінок до початку пологів голівка може бути лише притиснута до входу в таз.
У повторно народжуючих фіксація голівки, тобто її вставляння, відбувається протягом родового акту.
При зіткненні голівки плоду з площиною входу в таз сагітальний шов встановлюється в одному з косих або в поперечному розмірі площини входу в таз, чому сприяє форма голівки у вигляді овалу, що звужується в напрямку чола і розширюється у напрямку до потилиці. Заднє тім'ячко звернено вперед. У тих випадках, коли сагітальний шов розташовується по середній лінії (на однаковій відстані від лонного зчленування і мису), говорять про сінклітичне вставлянні голівки.
У момент вставляння нерідко вісь плода не збігається з віссю таза. У вперше народжуючих жінок, що мають пружну черевну стінку, вісь плода розташовується ззаду від осі таза. У повторно народжуючих з в'ялою черевною стінкою, розбіжністю прямих м'язів живота - вперед.
Ця розбіжність осі плода і осі таза призводить до різко вираженого асінклітичного (позаосьового) вставляння голівки зі зміщенням сагітального шва або ззаду від провідної осі тазу (ближче до мису) - передньотім’яного Негелевського вставляння, або наперед від провідної осі тазу (ближче до симфізу) - задньотім’яного, Літцмановського вставляння голівки.
Розрізняють три ступені асінклітизму:
I ступінь - стрілоподібний шов відхилений на 1,5-2,0 см наперед або назад від середньої лінії площині входу в малий таз.
II ступінь - наближається до лонного зчленування або до мису, але не доходить до них.
III ступінь - стрілоподібний шов заходить за верхній край симфізу або за мис. При піхвовому дослідженні можна промацати вушко плода. Є патологічною ступіню асінклітизму.
У переважної більшості вперше народжуючих жінок з пружною передньою черевною стінкою при нормальних співвідношеннях між голівкою і малим тазом голівка плода вставляється у вхід в таз в початковій (I) ступені заднього асінклітизму. Протягом пологів цей асінклітизм переходить в сінклітичне вставляння. Значно рідше (у повторно народжуючих) спостерігається вставляння голівки в початковому ступені переднього асінклітизму. Це положення нестійке, так як сили зчеплення у мису виражені більше, ніж у симфізу.
2-й етап - згинання голівки (flexio capitis). Згинання голівки плоду, фіксованої у вході в таз, відбувається під дією виганаючих сил за законом важеля, що має два нерівних плеча.
Рисунок. Дія виганяючих сил (за законом важеля) на голівку плоду в момент згинання
Виганяючі сили через хребет діють на голівку плоду, що знаходиться в тісному контакті з симфізом і мисом. Місце прикладання сили на голівці розташовано ексцентрично: атлантопотиличне зчленування розташоване ближче до потилиці. В силу цього голівка являє собою нерівноплечій важіль, коротке плече якого звернуто до потилиці, а довге - в бік лоба. Внаслідок цього виникає різниця в моменті сил, що діють на коротке (момент сили менше) і довге (момент сили більше) плечі важеля. Коротке плече опускається, а довге піднімається вгору. Потилиця опускається в малий таз, підборіддя притискається до грудей. До кінця процесу згинання голівка щільно фіксується у вході в таз, а заднє (мале) тім'ячко розташовується нижче безіменної лінії і стає провідною точкою. Потилиця в міру опускання голівки в порожнину малого таза зустрічає менше перешкод, ніж тім'яні кістки, розташовані у симфізу і мису. Настає такий момент, коли сила, необхідна для опускання потилиці, стає рівною силі, необхідної для подолання тертя голівки біля мису. З цього моменту припиняється виборче опускання в малий таз одного потилиці (згинання голівки) і починають діяти інші сили, що сприяють просуванню всієї голівки. Настає найбільш складний і тривалий етап біомеханізму пологів.
3-й етап - Крижова ротація (rotation sacralis). Голівка плоду залишається фіксованою на двох основних точках у симфізу і мису. Крижова ротація є маятникоподібним рухом голівки з поперемінним відхиленням сагітального шва то ближче до лобка, то ближче до мису. Подібний осьовий рух голівки відбувається навколо точки зміцнення її на мисі. Внаслідок бокової відхилення голівки місце основної дії виганяючої сили з області сагітального шва передається на передню тім'яну кістку (сила зчеплення її з симфізом менше, ніж задньої тім'яної з мисом). Передня тім'яна кістка починає долати опір задньої поверхні симфізу, ковзаючи по ній і опускаючись нижче задньої тім'яної. Одночасно в більшій чи меншій мірі (залежно від розмірів голівки) передня тім'яна кістка знаходить на задню. Це насування відбувається до тих пір, поки найбільша опуклість передньої тім'яної кістки не пройде повз симфізу.
Після цього відбувається зісковзування задній тім'яної кістки з мису, і вона ще більше заходить під передню тім'яну кістку. Одночасно відбувається насування обох тім'яних кісток на лобову і потиличну кістки і голівка цілком (in toto) опускається в широку частину порожнини малого таза. Сагітальний шов в цей час знаходиться приблизно посередині між симфізом і мисом.
Таким чином, в крижової ротації можна виділити три етапи:
1. Опускання передньої і затримка задньої тім'яної кістки.
2. Зісковзування задній тім'яної кістки з мису.
3. Опускання голівки в порожнину малого таза.
4-й етап - внутрішній поворот голівки (rotation capitis interna). Відбувається в порожнині малого тазу: починається при переході з широкої частини у вузьку і закінчується на тазовому дні. До моменту закінчення крижової ротації голівка вже пройшла великим сегментом площину входу в малий таз, і нижній полюс її знаходиться в інтерспінальній площині. Таким чином, є всі умови, що сприяють її обертанню з використанням крижової западини.
Поворот обумовлюється наступними факторами:
1. Формою і розмірами родового каналу, що має вигляд усіченої піраміди, звуженою частиною зверненою донизу, з переважанням прямих розмірів над поперечними в площинах вузької частини і виходу з малого тазу.
2. Формою голівки, що звужується в напрямку лобових горбів і має «опуклі» поверхні - тім'яні горби.
Задньобоковий відділ таза в порівнянні з переднім звужений м'язами, що вистилають внутрішню поверхню порожнини таза. Потилиця видається більш широкою у порівнянні з лобовою частиною голівки. Ці обставини сприяють повороту потилиці наперед. У внутрішньому повороті голівки найбільшу участь беруть пристінкові м'язи малого тазу і м'язи тазового дна, головним чином потужний парний м'яз, що піднімає задній прохід. Опуклі частини голівки (лобові і тім'яні горби), що знаходяться на різній висоті і розташовані асиметрично по відношенню до тазу, на рівні спінальної площини входять в зіткнення з ніжками леваторів. Скорочення цих м'язів, а також грушовидних і внутрішніх запірних призводить до обертального руху голівки. Поворот голівки відбувається навколо поздовжньої осі при передньому виді потиличного передлежання на 45°. При закінченому повороті сагітальний шов встановлюється в прямому розмірі площини виходу з малого таза, потилицю зверненою до переду.
Рисунок. Біомеханизм пологів при передньому виді потиличного передлежання:
1 - вставляння голівки у вхід в малий таз; 2 - згинання голівки; 3 - крижова ротація; 4 - внутрішній поворот голівки; 5 - розгинання голівки; 6 - внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голівки; 7 - вихід тулуба і всього тіла
5-й етап - розгинання голівки (deflexio capitis) відбувається в площині виходу з малого таза, тобто на тазовому дні. Після завершення внутрішнього повороту голівка плода підходить під нижній край симфізу підпотиличною ямкою, яка є точкою фіксації (punctum fixum, s. Hypomochlion). Навколо цієї точки голівка здійснює розгинання. Ступінь розгинання раніше зігнутої голівки відповідає куту 120-130°. Розгинання голівки відбувається під впливом двох взаємно перпендикулярних сил. З одного боку діють виганяючі сили через хребет плоду, а з іншого - бічна сила тиску з боку м'язів тазового дна. Зробивши розгинання, голівка народжується найсприятливішим малим косим розміром, рівним 9,5 см, і колом, що дорівнює 32 см.
6-й етап - внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голівки (rotation trunci interna et rotatio capitis externa). Після розгинання голівки плечики плода переходять з широкої частини малого таза у вузьку, прагнучи зайняти максимальний розмір цієї площини і площини виходу. Так само як на голівку, на них діють скорочення м'язів тазового дна і пристінкових м'язів малого тазу.
Плічки здійснюють внутрішній поворот, послідовно переходячи з поперечного в косій, а потім в прямий розмір площин малого таза. Внутрішній поворот плічок передається голівці, що народилася.
При першій позиції поворот здійснюється потилицею вліво, личком вправо. При другій позиції потилиця повертається вправо, личко - до лівого стегна матері.
7-й етап - виходження тулуба і всього тіла плоду (expulsion trunci et cor-poris totales). Під симфізом встановлюється переднє плічко. Нижче голівки плечової кістки (на межі верхньої та середньої третини плечової кістки) утворюються точки фіксації. Тулуб плода згинається в попереково-грудному відділі, і першими народжуються заднє плічко і задня ручка. Після цього з-під лобка викочуються (народжуються) переднє плічко і передня ручка, і без всяких труднощів виходить все тіло плоду. Голівка плоду, який народився в передньому виді потиличного передлежання, має доліхоцефалічну форму за рахунок конфігурації і родового мозолю.
Рисунок. Доліхоцефалічна форма голівки після пологів в потиличному передлежанні (пунктиром позначена нормальна форма голівки)
Родовий мозоль на голівці плода утворюється за рахунок серозно-кров'янистого просочування (венозний застій) м'яких тканин нижче пояса дотику голівки з кістковим кільцем тазу. Це просочування утворюється з моменту фіксації голівки у вході в малий таз внаслідок різниці в тиску, яке діє на голівку вище і нижче пояса дотику (72 і 94 мм рт.ст. відповідно). Родовий мозоль може виникати тільки у живого плода; при своєчасному витоку вод мозоль незначна, при передчасному - виражена.
При потиличному передлежанні родовий мозоль розташовується на голівці ближче до провідної точки - заднього (малого) тім'ячка. За її розташуванням можна розпізнати позицію плода, в якій протікали пологи. При першій позиції родова пухлина розташовується на правій тім'яній кістці ближче до малого тім'ячка, при другій позиції - на лівій тім'яній кістці.