Розгинальні вставляння при лицьовому передлежанні
Голівка плоду в ряді випадків вступає у вхід в таз в стані розгинання. Залежно від ступеня розгинання виникає той чи інший варіант вставляння: передньоголовне - помірне розгинання, лобне - середній ступінь розгинання, лицьове - максимальне розгинання.\
Лицьове передлежання плоду - передлежання, при якому замість потилиці першим йде личко плоду. Воно зустрічається в 0,25% пологів.
До факторів, що сприяють формуванню розгинальних вставлень, відносяться відхилення від норми форми і розмірів тазу (простий плоский, плоскорахітичний таз), зниження тонусу мускулатури матки, зокрема її нижнього сегмента, зниження тонусу плода, наявність великої чи малої величини голівки плоду. До розгинальних вставлень може привести порушення членорозташування плоду (наприклад, закидання ручок за шию), особливості будови атлантопотиличного зчленування, що утрудняють згинання голівки. Можливими причинами виникнення розгинальних передлежань є багатоводдя і багатоплідність. Певну роль відіграє стан черевного преса. Відвислий живіт і зміщення матки в сторону (частіше в праву) призводять до того, що вісь матки і вісь плода не збігаються з віссю таза. В результаті цього голівка відходить в один з бокових відділів таза, і, якщо тулуб плода відхиляється в бік потилиці, підборіддя віддаляється від грудки і виникає розгинання голівки. Крім того, розгинанню голівки може сприяти деформація скелета у матері (кіфоз).
Лицьове передлежання є максимальним ступенем розгинання.
Рисунок. Лицьове передлежання, поздовжнє положення плоду, перша позиція:
а - задній вид; б - передній вид
Голівка плоду при ньому, так само як при потиличному, має бобовидную форму. Сприятливий механізм проходження голівки створюється при збігу лінії головної кривизни з лінією кривизни родового каналу. Цей збіг можливий при задньому вигляді, коли підборіддя плода звернено вперед. В цьому випадку голівка проходить через поперечні перерізи родового каналу тими ж площинами нахилених віялоподібно один до одного поперечних перерізів, як при потиличному передлежанні, але тільки в зворотному порядку.
Діагноз лицьового передлежання можна поставити при зовнішньому, а точніше - при піхвовому дослідженні. При зовнішньому дослідженні визначають, що виступаюча збоку над лобком потилиця закинута і майже притиснута до спинки плоду. При цьому між спинкою і потилицею утворюється гострий кут. Спинка далеко відходить від стінки матки, а вигнута грудка плода наближається до неї. З цієї причини серцебиття плоду ясніше прослуховується не з боку спинки, а з боку грудки плода, тобто там, де прощупуються дрібні частини плода: при першій позиції - праворуч нижче пупка, при другій позиції - зліва нижче пупка. При піхвовому дослідженні з одного боку промацують підборіддя і рот, а з іншого - корінь носа і надбрівні дуги. Всі ці розпізнавальні орієнтири легко визначаються до відходження вод і після вилиття до утворення родового мозолю. При наявності родового мозолю можливі діагностичні помилки. Лицьове передлежання можна прийняти за сідничне.
Лицьове передлежання може бути первинним, якщо встановлюється ще під час вагітності при наявності вродженого зоба або пухлини шиї у плода, і вторинним, якщо розвивається в процесі пологів з лобного передлежання.
У 1-му етапі біомеханізму пологів голівка плоду вставляється у вхід в малий таз вертикальним розміром. Лицьова лінія розташовується в поперечному або косому розмірі площини входу в малий таз. Підборіддя і велике (переднє) тім'ячко стоять на однаковій висоті.
У 2-му етапі біомеханізму пологів замість звичайного згинання голівка плода максимально розгинається. Підборіддя опускається нижче, ніж велике тім'ячко. У цьому положенні личко плоду опускається в порожнину малого таза. Щека, звернена до передньої стінки таза, легше досягається при дослідженні, ніж звернена до крижової западини.
3-й етап біомеханізму пологів - крижова ротація - відбувається легко.
4-й етап біомеханізму пологів - голівка здійснює внутрішній поворот, обумовлений тими ж факторами, які визначають цей момент біомеханізму пологів при потиличному передлежанні. Лицьова лінія переходить в прямий розмір площини виходу, а підборіддя виявляється під лобковим зчленуванням.
Рисунок. Біомеханізм пологів при лицьовому передлежанні:
а - внутрішній поворот голівки; б - внутрішній поворот голівки завершився; в - народження голівки
При порушенні внутрішнього повороту підборіддя плода може повернутися до крижів, тобто спинка плода звертається вперед. Пологи в передньому вигляді лицьового передлежання припиняються.
При підборідді, зверненому вперед, починається 5-й етап біомеханізму пологів. Обличча опускається до тих пір, поки прорізатиметься підборіддя, а кут між нижньою щелепою і шиєю плода підійде під нижній край симфізу. Утворюється точка фіксації - під'язикова кістка, навколо якої відбувається згинання голівки. Послідовно народжуються лоб, тім'я і потилицю.
Внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голівки, народження плечового пояса і всього плоду відбуваються так само, як і при потиличних предлежаниях.
Прорізування голівки відбувається колом, що відповідає вертикальному розміру (діаметр 9,5 см, окружність 32 см). Родовий мозоль розташовується на половині обличча, зверненій до переду (підборіддя, губи). Форма голівки - різка доліхоцефалічна. Пологи в задньому вигляді лицьового передлежання протікають сприятливо: більшість з них закінчується мимовільно (90-95%).