I період пологів - період розкриття

Пологи - безумовний рефлекторний акт, спрямований на вигнання плодового яйця з порожнини матки після досягнення останнім певного ступеня зрілості. Терміновими пологами вважаються пологи терміном 37 тижнів і більше, маса тіла плода дорівнює або перевищує 2500 г, а довжина - 45 см і більше.

Протягом родового акту виділяють три періоди: I - період розкриття; II - період вигнання; III - післяродовий період. Жінка з початком родової діяльності називається породіллею.

Період розкриття - проміжок часу від початку регулярних переймів до повного розкриття шийки матки.

У I періоді пологів за рахунок переймів відбувається розкриття шийки матки. Перейми - мимовільні періодичні скорочення матки. Під час переймів в м'язовій стінці матки відбуваються процеси контракції (скорочення кожного м'язового волокна і кожного м'язового шару) і ретракції (зміщення м'язових пластів по відношенню один до одного). У паузах між переймами контракция усувається повністю, а ретракция лише частково.

Міометрій складається з двох шарів, різних з функціональної точки зору. Зовнішній шар в основному представлений поздовжньо розташованими м'язовими волокнами. Цей шар, потужний і активний в дні і в тілі матки, сходить нанівець в дистальному відділі шийки матки. Внутрішній шар містить переважно циркулярні м'язові волокна. Він найкраще виражений в шийці і нижньому сегменті матки. У дні і тілі матки циркулярних м'язових волокон небагато. При розвитку родової діяльності спостерігаються координовані скорочення зовнішнього і внутрішнього шарів міометрія.

Першоджерелом збудження пологової діяльності (водієм ритму, пейсмейкером) є більш-менш локалізована група клітин стінки матки. Більшість дослідників вважають, що водії ритму розташовані в обох трубних кутах матки. Звідси електрична активність (хвиля скорочень) поширюється під час переймів на нижчерозташовані відділи матки - на тіло і нижній сегмент. Н. Alvarez і R. Caldeyro-Barcia (1952) назвали це поширення хвилі скорочення зверху вниз потрійним низхідним градієнтом. Найбільш сильні й тривалі скорочення матки спостерігаються в області дна (домінанта дна). Надалі хвиля скорочення поширюється вниз на тіло і шийку матки (перший градієнт). У тілі і особливо в нижньому сегменті матки спостерігається зменшення сили і тривалості скорочення (другий і третій градієнти). На сьогоднішній день багато дослідників заперечують наявність водія ритму в матці і вважають основним механізмом розвитку дискоординування перейм гіпертонічну дисфункцію, в основі якої лежить дисоціація дозрівання шийки матки і утеротонічні активності матки.

Рисунок. Поширення хвилі збудження при скороченні матки:

1, 2, 3, 4 - криві скорочення міометрія в різних відділах матки

 

Для фізіологічної родової діяльності характерна реципрокність (взаємопов'язаність) скорочувальної діяльності тіла матки, нижнього сегмента і шийки. Кожне скорочення поздовжніх м'язів матки супроводжується активним розтягуванням (дистракцією) нижнього сегмента і шийки матки, що призводить до розкриття маткового зіву. Для нормального перебігу родового акту характерна координованість (узгодженість) скорочень матки. Крім координованості скорочень по вертикалі (потрійний низхідний градієнт, домінанта дна і реципрокність), існує координованість по горизонталі у вигляді узгоджених скорочень правої і лівої половин матки. При координованих скороченнях спостерігається синхронність настання фази максимального скорочення матки в різних її відділах. Час поширення хвилі скорочення, що захоплюює весь орган, становить 15 с.

При добре вираженій родовій діяльності інтенсивність скорочень матки становить зазвичай 30 мм рт.ст., а частота сутичок не менше двох за 10 хв. У міру розвитку родового акту інтенсивність і тривалість переймів поступово наростають, а тривалість інтервалів між переймами зменшується.

Під час кожної перейми відбувається підвищення внутрішньоматкового тиску, що передається на плодове яйце, яке приймає форму порожнини матки. НВ спрямовуються в нижню частину плодового міхура, де знаходиться одна з великих частин плода (голівка, тазовий кінець). Поки плодові оболонки не порушені, матка являє собою закриту, наповнену рідиною кулю.

Під час пологів завдяки скороченню поздовжньо розташованих м'язів матки і реципрокно розслаблюючихся циркулярних м'язів відбувається розтягнення нижнього сегмента матки і області внутрішнього зіву шийки матки. Верхня частина шийного каналу поступово воронкоподібно розширюється, і туди під час перейм спрямовується плодовий міхур (нижній полюс плодових оболонок з вмісною в них частиною НВ). Подразнюючи нервові закінчення в області внутрішнього зіву, він сприяє посиленню перейм. Скорочення м'язових волокон тіла матки з огляду на її овоїдну форму спрямовані вгору не вертикально, а по дотичній до циркулярних м'язів нижнього сегмента матки і шийного каналу. Це положення і дія м'язів дна і тіла матки на розкриття шийного каналу настільки виражені, що розкриття шийки матки відбувається і при передчасному розриві вод (коли повністю виключається роль плодового міхура в розкритті шийки матки), і навіть при поперечному положенні плода (коли відсутня передлежача частина ).

Під час перейм в результаті ретракції вище- і нижчерозташовані м'язові шари як би перехрещуються один з одним і поступово переміщуються вгору. Під час пауз між переймами вони не повертаються повністю на своє місце. Саме тому верхня частина тіла матки поступово потовщується, а область нижнього сегмента стоншується. Кордон між скорочуваною під час пологів верхньою частиною матки (дно, тіло) і активно розслаблюючимся нижнім сегментом називається контракційним кільцем (прикордонна борозна, прикордонний валик). Його можна пропальпувати після злиття НВ під час перейм. Нижній сегмент матки охоплює передлежачу частину плоду щільно прилеглим до неї кільцем - внутрішній пояс дотику.

Рисунок. Внутрішній пояс дотику голівки, що розділяє навколоплідні води на передні і задні (а). Відсутність пояса дотику (б)

 

При цьому між нижнім сегментом матки і кістковим кільцем (голівка фіксована малим сегментом у вході в таз) утворюється зовнішній пояс дотику. Завдяки наявності поясів дотику відбувається поділ вод на дві нерівні частини: більшу частину, яка знаходиться вище пояса дотику, - «задні води» і меншу частину, що знаходиться нижче пояса дотику і заповнює плодовий міхур, - «передні води».

Механізм розкриття шийки матки у вперше і повторно народжуючих жінок неоднаковий. У вперше народжуючих жінок розкриття шийки матки починається з боку внутрішнього зіву (а). При повному розкритті внутрішнього зіву шийка матки згладжується, цервікальний канал відсутній і починає розкриватися зовнішній зів (б, в).

Повним вважається таке розкриття шийки матки, при якому порожнина матки і піхва є єдиною родовою трубкою (г).

Рисунок. Механізм розкриття шийки матки у вперше народжуючих жінок:

а - початок періоду розкриття; б - період розкриття; в - кінець періоду розкриття; г - період вигнання (повне розкриття шийки матки)

Рисунок. Розкриття шийки матки у вперше народжуючих жінок:

а - шийка матки на початку пологів, внутрішній зів закритий; б - шийка матки в період розкриття, верхня частина каналу шийки розкрита; в - шийка матки згладжена, зовнішній зів закритий; г - матковий зів розкритий повністю, період розкриття завершено.

1 - внутрішній зів; 2 - зовнішній зів; 3 - канал шийки матки; 4 - нижній сегмент; 5 - тіло матки

 

У повторно народжуючих жінок розкриття внутрішнього і зовнішнього зіву відбувається одночасно і паралельно з укороченням шийки матки.

Рисунок. Розкриття шийки матки у повторно народжуючих жінок:

а - початок розкриття; б - одночасно розкривається внутрішній і зовнішній зів; в - кінець періоду розкриття.

1 - внутрішній зів; 2 -зовнішній зів; 3 - канал шийки матки; 4 - нижній сегмент; 5 - тіло матки

 

При повному або майже повному відкритті маткового зіва розривається плодовий міхур.

Цьому сприяє комплекс причин:

1. Зростаючий внутрішньоматковий тиск у зв'язку з посиленням частоти та інтенсивності перейм.

2. Наростання перерозтягання оболонок плодового міхура внаслідок підвищення внутрішньоматкового тиску і зниження опірності їх на розрив.

3. Відсутність опори для нижнього полюса плодового міхура з боку шийки матки при повному або майже повному розкритті; якщо плодовий міхур розкривається при неповному розкритті шийки матки, то роль подразника рецепторів внутрішнього зіву виконує передлежача частина плоду; в ряді випадків при надмірній щільності плодових оболонок плодовий міхур не розкривається і при повному розкритті; в цих випадках його необхідно розкрити, щоб не порушувати фізіологічний перебіг пологів.

Рисунок. Період вигнання (розкрився плодовий міхур)

 

Повне розкриття шийки матки вказує на закінчення I періоду пологів.