Медіаторні токсикосиндроми при отруєнні

Мускаринові (М) і нікотинові (Н) рецептори локалізовані в холінергічних системах. Альфа- (α) і бета- (β) рецептори локалізовані в адренергічних системах; причому М-, Н-, α - і β-рецептори протилежно впливають на багато функцій органів. Ця обставина лежить в основі визначення складових медіаторного токсикосиндрома, так як за зміною функції органу в даний момент часу можна судити про дії зацікавленого рецептора. Знаючи локалізацію рецепторів і дію отруйних речовин на них, з певною часткою ймовірності можна визначити групову приналежність токсичної речовини або «вектор» його токсичної дії. Іншими словами, якщо β рецептор знаходиться в судинах пальця і при порушенні цього рецептора судини розширюються, це означає, що при отруєнні β-адреноміметиками палець буде гарячим і червоним.

Таким чином, для виявлення медіаторного токсикосиндрома необхідно знати:

• Функцію М-, Н-, α- і β-рецепторів (викладені в інструкціях з фармакології).
• Класифікацію отрут по виборчій токсичності (викладені в інструкціях з токсикології Лужникова Е.А. та Маркової І.В).
• Ретельно оцінити і зареєструвати: АТ, ЧСС, розмір зіниць (в мм), наявність або відсутність гіпергідрозу, активність перистальтики кишечника.

У сукупності ці показники становлять медіаторний токсикосиндром, який може бути визначений в ранній токсикогенній і токсикогенній фазах гострого отруєння.

 

Таблиця - Медіаторні токсикосиндроми

+ - Посилення ефекту

++ - Виражене посилення ефекту

˗ - Зниження ефекту

˗˗ - Виражене зниження ефекту

± - Ефект не виражений, або не передбачуваний.

 

Основні характеристики медіаторних токсикосиндромов:

1. М-холінергічний (мускариновий) синдром: оглушення, брадикардія, міоз, гіпергідроз, бронхорея, гіперперистальтика (пронос, болі в животі), салівація, уринація (отруєння мухоморами).

2. Н-холінергічний (нікотиновий) синдром: збудження, тахі- або брадикардія, тремор, міофібриляції, параліч м’язової активності, зіниці інтактні, перистальтика збережена (отруєння ФОС, міорелаксантами).

3. Змішаний М- і Н-холінергічний синдром: збудження, міоз, гіпергідроз, посилення перистальтики кишечника, міофібриляції, тенденція до брадикардії, зниження артеріального тиску (отруєння ФОС, карбаматами, холінсенсибілізуючими засобами, такими як барбітурати, резерпін, серцеві глікозіди, метіонін, передозування аміностигмином).

4. Антихолінергічний синдром: тахікардія, гіпер- або нормотензія, мідріаз, сухість шкіри (почервоніння), перистальтика знижена, затримка сечовипускання, гіперкінези (отруєння антігістамінними засобами, антидепресантами, нейролептиками, седативними, холіноблокаторами, алкалоїдами беладони).

5. α-адренергічний синдром: гіпертензія з рефлекторною брадикардією, зіниці розширені (отруєння фенілпропаноламіном, ефедрином).

6. β-адренергічний синдром: гіпотензія з рефлекторною тахікардією, зіниці інтактні або розширені (отруєння еуфіліном, амінофіліном, кофеїном, сальбутамолом).

7. Змішаний α - і β-адренергічний синдром: гіпертензія з тахікардією, зіниці розширені, гіпергідроз, слизові сухі (отруєння амфетамінами, кокаїном, ефедроном, амітриптиліном в ранній фазі дії, засобами від нежитю з адреноміметиками, синтетичними амфетамінами, еуфіліном, амінофіліном, кофеїном, фенциклідіном, ЛСД, іМАО, тиреоїдними гормонами).

8. Симпатолітичний синдром: гіпотензія і брадикардія, зіниці звужені, перистальтика знижена (отруєння клофеліном, клонідином, опіатами, фенотіазинами при фатальному результаті.

У більшості випадків отруєння виникають при прийомі сумішей ліків, компоненти яких можуть мати протилежні механізми дії щодо автономної нервової системи. Отже, медіаторні токсикосиндроми можуть змінюватися в часі. Ця дія викликає зміну сполучуваності ознак (симптомів) в медіаторному синдромі. Їх розбіжність («дисоціація» неспецифічних симптомів, наприклад поєднання тахікардії, гіпертензії, гіпергідрозу та міозу) може свідчити про прийом декількох речовин (наприклад, кокаїну з кристалами хлорофоса - для посилення дії і його тривалості), тому зручним варіантом, запропонованим для визначення групової приналежності отруйної речовини, є динамічна оцінка медіаторного токсикосиндрома.

Орієнтиром в диференціальній діагностиці медіаторного токсикосиндрома є зміна частоти серцевих скорочень, в залежності від якої виділено дві групи токсикантів:

• хрононегатівні речовини (ХН-речовини), дія яких супроводжується зниженням ЧСС.
• хронопозитивні речовини (ХП-речовини), дія яких супроводжується збільшенням ЧСС.

Крім брадикардії, при отруєнні ХН-речовинами відзначають гіпотензію, тенденцію до розвитку міозу, гіпергідрозу та присутність перистальтичних шумів.

Крім тахікардії, при отруєнні ХП-речовинами відзначають гіпер- / нормотензия, мідріаз, сухість шкірних покривів і слизових оболонок відсутність перистальтики кишечника.

Таким чином, умовний поділ дії отрут на ЧСС дозволяє деталізувати тип медіаторного синдрому.

 

Таблиця - Характеристика медіаторних синдромів, які змінюють частоту серцевих скорочень

↑ - Збільшення ефекту.

↓ - Зниження ефекту.

˗ - Ефект не виражений, або не передбачуваний.

 

Між дією хронопозитивних і хрононегативних отрут є відмінності, які можна виявити при вислуховуванні тонів серця хворого. На догоспітальному етапі ця обставина стає важливим: уважна аускультація дозволяє виявити специфічні симптоми в складі медіаторного токсикосиндрому, що є істотним доповненням для правильної постановки діагнозу.

 

Таблиця - Аускультативна діагностика гострих отруєнь синаптотропними засобами

 

Специфічні і навіть патогномонічні симптоми медіаторних токсикосиндромов визначають за показниками системної гемодинаміки, таким як загальний периферичний опір судин (ОПС) і ударний обсяг серця (УО). В даний час визначення цих показників можливо з використанням портативних систем для діагностики порушень гемодинаміки, таких як «кардіометр-МТ», «Діамант» і ін.

Отруєння циклодолом (тригексифенідил) і димедролом (дифенгідрамін) викликають розвиток антихолінергічного синдрому (тахікардія + нормо або гіпертензія) і супроводжуються незначним зниженням ОПС і УО, при цьому систолічний тиск (САТ), діастолічний тиск (ДАТ), і пульсовий артеріальний тиск (ПАТ) змінюються незначно.

Отруєння ефедрином (ефедроном), меліпраміном (іміпрамін), амітриптиліном в ранній фазі їх дії супроводжуються розвитком типового «адренергічного» синдрому (тахікардія + гіпертензія). Більшою мірою відбувається активація α-адренорецепторів, що супроводжується збільшенням ОПС і призводить до гіпертензії зі зниженням ПАТ.

При тривалій експозиції адреноміметики і адреносенсибілізуючі засоби істотно знижують УО, в результаті чого знижується САТ. Чим більше час експозиції і адренергічна стимуляція, тим більшою мірою знижується УО і САТ. При тривалій тахікардії та інших змінах, що виникають при адренергічному синдромі, зниження САТ є несприятливою ознакою, передвісником розвитку ускладнень.

Аміназін (хлорпромазин), фінлепсин (карбамазепін), пахікарпіна гідройодід, препарати, що представляють різні фармакологічні групи, викликають α-адреноблокуючий синдром (тахікардія + гіпотензія), особливістю якого є зниження ОПС, що призводить до гіпотензії зі зниженням САТ, особливо ДАТ . При тривалому часу експозиції, коли хворі поступають через добу після прийому отрути, α-блокуючий синдром характерний для цілого ряду гострих отруєнь (амітриптиліном, фінлепсином, карбамазепіном, опіатами і іншими речовинами) - по суті, він може вказувати на початок розвитку екзотоксичного шоку .

При отруєнні речовинами, що викликають брадикардію, стан гемодинаміки характеризується гіпокінетичним типом кровообігу. Отруєння дігоксином, резерпіном, флушпіріленом (флуспірілен), баклофеном і хінідином в ранній фазі дії супроводжуються помірним зниженням як УО, так і ОПС. При прийомі великих доз цих препаратів АТ може істотно знижуватися, особливо якщо препарати (такі, як кордарон, аміодарон, верапаміл, героїн, хінідин) надають кардіотоксичну дію і мають малу широту терапевтичної дії. В пізній фазі дії вони можуть істотно знижувати серцевий викид і артеріальний тиск до критичних цифр.

При отруєнні блокаторами синаптичних рецепторів з «внутрішньою активністю» (піндолол, бупренорфін) або при змішаних отруєннях можуть виникати відповідні стимулюючі («агоністичні») ефекти, наприклад короткочасна тахікардія (піндолол) або збудження (бупренорфін). Потім клінічна картина «повертається» в русло головної дії препарату: тахікардію змінює брадикардія, властива β-адреноблокаторам, збудження переходить в пригнічення ЦНС, властиве наркотичним анальгетикам. При змішаних отруєннях речовинами з різноспрямованою синаптичною дією виникає зміна фаз інтоксикації, для якої будуть характерні різні токсикосиндроми (отруєння беллоїдом, при якому порушення, викликане холінолітиками, самостійно змінюється пригніченням ЦНС, обумовленим дією барбітуратів).

Препарати з тотальними синаптичними ефектами на групи рецепторів з самого початку дії викликають певний токсикосиндром. Так, дія пропранололу супроводжується збільшенням ОПС при глибокому пригніченні скорочувальної здатності міокарда. При огляді такого хворого визначається зниження артеріального тиску з при низькому САТ.

Таким чином, визначення медіаторного токсикосиндрома дозволяє орієнтовно виявити групу токсикантів, особливо серед засобів синаптотропної дії, і прискорює проведення хіміко-токсикологічного аналізу, необхідного для верифікації гострого отруєння. Важливим елементом в діагностиці медіаторних симптомів є визначення глюкози плазми крові, яке доступне на догоспітальному етапі.

При отруєнні синаптотропними засобами, навіть при розвитку коми та інших системних синдромів, ознаки медіаторного токсикосиндрома можна виявити при ретельному і частому обстеженні хворого.