Ситуаційна задача
Час для роздумів настав!
Пропонуємо вам розібрати клінічну задачу, та висловити свої здогадки стосовно діагнозу та тактики ведення пацієнта.
Чоловік 57 років.
Викликав бригаду ЕМД, тому що відчув напад серцебиття, задишку при фізичному навантаженні.
З анамнезу відомо, що хворіє на артеріальну гіпертензію, яку лікує нерегулярним прийомом медикаментів. Багато курить. Випиває.
А - дихальні шляхи прохідні, чоловік розмовляє повними реченнями.
В - SpO2 -96%, грудна клітка здіймається симетрично, додаткова мускулатура не приймає участі в акті дихання, трахея розміщена по центру, яремні вени контуруються, ЧД 18/хв, аускультативно в 4 точках везикулярне дихання, пекруторно ясний легеневий звук.
С - Ps 150 уд/хв, наявний на центрі та на периферії, час капілярного наповнення < 2сек, шкірні покриви звичайної вологості та кольору, АТ 100/60 мм рт.ст., результати ЕКГ наведено.
D - свідомість А (AVPU); зіниці симетричні, нормального розміру, на світло реагують, глюкометрія 5,9 ммоль/л; моторна і сенсорна функція кінцівок збережена.
E - t тіла - 36.4 оС.
Як би Ви розцінили розлади ритму, зафіксовані у цього пацієнта? Варіанти лікування?
51665
4
22
03.11.2021 10:34
Дутчак Альона
03.11.2021 15:42
Шлуночкова тахікардія ?!
Осадча Тетяна
03.11.2021 19:24
Тахікардія із вузьким комплесом,час 150 в хв, ознаки трипотіння передсердь,чс передсердь 300 в хв,ознаки ішемії в верхіво- бокові й стінці лівого шлуночка.Лікування:дигоксин,препарати калію
Чорнокнижна Аліса
04.11.2021 22:17
Очікуємо більше думок, варіантів відповіді та дискусії)
Шостаківський Петро
05.11.2021 07:03
Доброго дня. Цікава задачка. Як відомо висновок чи заключний діагноз ми не ставимо лише по одній ЕКГ. ЕКГ являється одним із методів для визначення діагнозу. Враховуємо скарги, симптоми,анамнез, ЕКГ і т.д. На основі всього приймаємо остаточне рішення. Отже ми бачимо по ЕКГ, що є ТП зі стаб.блоком, в деяких відведеннях схоже на SVT. Визначаємось чи немає ознак нестабільності стану хворого. Одразу бачимо, що є задишка і САТ 100/60мм.рт.ст. Але ми знаємо з анамнезу, що хворий гіпертонік і нормою тиск для нього не може бути 100/60мм.рт.ст., а десь бизько
Шостаківський Петро
05.11.2021 07:09
Не дописав. А десь 130-140, а це значить, що САТ знизилось більше ніж на 20мм.рт.ст.,що є ознакою шоку і ще однією ознакою нестабільності даного хворого.
На мою думку: медіація хворого і проведення синхронізованої кардіоверсії 75-125Дж.
На мою думку: медіація хворого і проведення синхронізованої кардіоверсії 75-125Дж.
Шостаківський Петро
05.11.2021 07:10
Вибачаюсь седація хворого.
Білоніг Тарас
05.11.2021 13:23
wpw синдром чсс 150 є показанням до кардіоверсії при неможливості її проведення проводимо медикаментозну кардіоверсію
Міронов Андрій
05.11.2021 15:01
1. З анамнезу невідомо, як довго у хворого даний стан триває, тому якщо тривалість 48+ годин, то тактика змінюється (привіт, антикоагулянти)
2. Якщо стан хворого під час огляду погіршується і з'являються ознаки шоку, тоді дійсно синхро має перевагу над медикаментозною терапією. Однак на догоспітальному етапі набагато частіше доводиться застосовувати медикаменти, аніж кардіоверсію.
3. Якщо не помиляюсь, гіпотонія починається з САТ 89 і нижче, тому САТ 100 хоч і буде для хворого з гіпертонією дійсно низьким, але не нижчим від показників.
4. Швидкість 25мм/с,тому тут PQ не вкорочений, а у шрудних відведеннях V2-V4 чітко видно нашарування F-хвиль на T-зубець.
2. Якщо стан хворого під час огляду погіршується і з'являються ознаки шоку, тоді дійсно синхро має перевагу над медикаментозною терапією. Однак на догоспітальному етапі набагато частіше доводиться застосовувати медикаменти, аніж кардіоверсію.
3. Якщо не помиляюсь, гіпотонія починається з САТ 89 і нижче, тому САТ 100 хоч і буде для хворого з гіпертонією дійсно низьким, але не нижчим від показників.
4. Швидкість 25мм/с,тому тут PQ не вкорочений, а у шрудних відведеннях V2-V4 чітко видно нашарування F-хвиль на T-зубець.
Катрук Валентин
05.11.2021 21:33
Свт з ав вузла рец. чи тп(з вузькими QRS регулярна)стабільний пацієнт ,чи в даному випадку,пацієнт вважається стабільним.Розпочати з аденозину ,якщо не має ефекту ,аміодарон,,або при погіршенні стану(не стаб .кардіоверсія 80-120дж.
Авраменко Олена
12.11.2021 10:15
Зараз дамо відповіді на найпоширеніші запитання:
- Даний стан виник у хворого близько 3 годин тому.
- Дійсно, Ви правильно підмітили, що з умови задачі відомо, що хворий страждає на артеріальну гіпертензію, нормальний АТ для нього 140/80 мм рт. ст, отже відбулося падіння АТ більше, ніж на 20% від нормального значення цифр тиску.
- Даний стан виник у хворого близько 3 годин тому.
- Дійсно, Ви правильно підмітили, що з умови задачі відомо, що хворий страждає на артеріальну гіпертензію, нормальний АТ для нього 140/80 мм рт. ст, отже відбулося падіння АТ більше, ніж на 20% від нормального значення цифр тиску.
Шостаківський Петро
13.11.2021 00:11
А це одна із ознак нестабільності!!!
Міронов Андрій
13.11.2021 23:25
1. Де вказано про конкретно 3 години?
2. Якщо ж вважати, що даний стан дійсно має місце впродовж трьох годин, то хворий на момент огляду суб'єктивно і об'єктивно у такому ж стані, що і протягом цього часу?
3. З яких показників АТ починається гіпотонія?
4. Однієї із ознак нестабільності буде досить для вирішення питання "треба синхро чи не треба", чи варто ще вирішити питання "ризик чи користь"?
5. Анамнез медикаментів: можливо, нерегулярний прийом медикаментів може викликати подібні прояви?
2. Якщо ж вважати, що даний стан дійсно має місце впродовж трьох годин, то хворий на момент огляду суб'єктивно і об'єктивно у такому ж стані, що і протягом цього часу?
3. З яких показників АТ починається гіпотонія?
4. Однієї із ознак нестабільності буде досить для вирішення питання "треба синхро чи не треба", чи варто ще вирішити питання "ризик чи користь"?
5. Анамнез медикаментів: можливо, нерегулярний прийом медикаментів може викликати подібні прояви?
Міронов Андрій
14.11.2021 08:48
6. Чи може падіння тиску бути вторинним внаслідок зниження УО при частоті 150 за 1хв?
Шостаківський Петро
14.11.2021 09:47
Дякую за досить цікаву ситуаційну задачу, за потрачений на це час. Будемо із нетерпінням чекати ще.
Білоніг Тарас
15.11.2021 00:06
wpn синдром на фоне миготливoiї аритмії з тахиаритмічним шоком
Білоніг Тарас
15.11.2021 00:09
лікування а електричне кардіоверсія
б при неможливості -медикаментозна кардіоверсія
б при неможливості -медикаментозна кардіоверсія
Прокопович Тетяна
15.11.2021 17:41
І моя думка-тахікардія з вузькими комплексами , так як напад у пацієнта який невідомо з анамнезу , то на думку спадає, що це нерегулярна тахікардія тому лікування почати з верапаміла 2,5 мг в/в, метопролол 5 мг , а потім діооксін або аміодарон
Недобійчук Алла
19.11.2021 18:23
Тріпотіння передсердь 2:1 з ЧСС 150хв,каудальна форма, враховуючи показники АТ можна ввести дігоксин,або в/в кр.кордарон 300мг під контролем тиску,при нестабільності синхронізована кардіоверсія (невідома давність аритмії є ризик тромбоемболічних ускладнень), доставка в кардіоцентр.Зважаючи на показники тиску бета блокатори чи верапаміл вводити не бажано,АТФ можна ввести,але дана аритмія ним не купується,може сповільнитись лише частота.
Авраменко Олена
25.11.2021 11:56
Усім дякую, усі великі молодці! Ви дійсно правильно звернули увагу, що ми лікуємо не ЕКГ, а пацієнта. Як уже було сказано раніше даний стан виник 3 години тому та пацієнт страждає на артеріальну гіпертензію, і нормальним значенням АТ є 140/80 мм рт. ст, отже відбулося різке падіння САТ на 40 мм рт ст, що складає більше 20% від нормального значення АТ для даного пацієнта. Можна зробити висновок про нестабільність такого хворого.
Авраменко Олена
25.11.2021 11:56
Покроково розберемо ЕКГ:
1. Чи є електрична активність? Так.
2. Яка частота скорочень шлуночків? 150 за хвилину.
3. Чи є комплекс QRS нормальним (вузьким чи широким)? Комплекс QRS вузький.
4. Ритм QRS регулярний чи нерегулярний? Регулярний.
5. Чи є активність передсердь? Так, частота зубців P 300 за хвилину.
6. Что пов’язана активність передсердь з активністю шлуночків? Взаємозв’язок між передсердями та шлуночками регулярний.
Тахікардія з вузьким комплексом, регулярна.
Більш детально на ЕКГ: тріпотіння передсердь, у відведеннях II, III, aVF добре помітно негативні хвилі F, при чому ізолінія цих відведень нагадує пилку. У відведенні V1 хвилі F позитивні. Частота хвиль F - близько 300 за хвилину, а частота шлуночків 150 за хвилину, тобто проведення 2:1.
1. Чи є електрична активність? Так.
2. Яка частота скорочень шлуночків? 150 за хвилину.
3. Чи є комплекс QRS нормальним (вузьким чи широким)? Комплекс QRS вузький.
4. Ритм QRS регулярний чи нерегулярний? Регулярний.
5. Чи є активність передсердь? Так, частота зубців P 300 за хвилину.
6. Что пов’язана активність передсердь з активністю шлуночків? Взаємозв’язок між передсердями та шлуночками регулярний.
Тахікардія з вузьким комплексом, регулярна.
Більш детально на ЕКГ: тріпотіння передсердь, у відведеннях II, III, aVF добре помітно негативні хвилі F, при чому ізолінія цих відведень нагадує пилку. У відведенні V1 хвилі F позитивні. Частота хвиль F - близько 300 за хвилину, а частота шлуночків 150 за хвилину, тобто проведення 2:1.
Авраменко Олена
25.11.2021 11:56
Лікування:
- Знеболення (фентаніл 100 мкг) та седація (сібазон 10 мг);
- Контроль верхніх дихальних шляхів;
- Синхронізована кардіоверсія: (70 Дж, або 100 Дж, або 120 Дж, залежно від ваги пацієнта) для біфазних дефібриляторів. Якщо тахікардія продовжується продовжуємо проведення синхронізованої кардіоверсії до 3-ох спроб з поступовим збільшенням енергії розряду, в залежності від обраного першого розряду.
- Якщо після 3-ох спроб синхронізованої кардіоверсії не відновився ритм, вводимо 300 мг аміодарону.
- Якщо після введення аміодарону ритм не відновився, виконуємо 4-ий розряд синхронізованої кардіоверсії.
- Госпіталізація хворого.
- Знеболення (фентаніл 100 мкг) та седація (сібазон 10 мг);
- Контроль верхніх дихальних шляхів;
- Синхронізована кардіоверсія: (70 Дж, або 100 Дж, або 120 Дж, залежно від ваги пацієнта) для біфазних дефібриляторів. Якщо тахікардія продовжується продовжуємо проведення синхронізованої кардіоверсії до 3-ох спроб з поступовим збільшенням енергії розряду, в залежності від обраного першого розряду.
- Якщо після 3-ох спроб синхронізованої кардіоверсії не відновився ритм, вводимо 300 мг аміодарону.
- Якщо після введення аміодарону ритм не відновився, виконуємо 4-ий розряд синхронізованої кардіоверсії.
- Госпіталізація хворого.
Якщо ознак шоку немає (САТ 100 не є показником шоку), то лікування як для SV-тахікардії (вагусні проби, аденозин...)
Так чи ні? 🤔