Рекомендації стосовно проведення дефібриляції при СЛР

Основні зміни в порівнянні з рекомендаціями 2015 року

Відразу зауважимо, що кардинальних змін щодо реанімації дорослих немає. Проте, варто пам’ятати про наступне:

1. Безумовно, пацієнти, в яких сталась зупинка кровообігу (як на догоспітальному, так і на госпітальному етапах), до цього мали певні симптоми, які повинні були насторожити як пацієнта, так і лікаря. Вчасне виявлення таких симптомів допомогло б попередити зупинку кровообігу.
2. Пріоритетом в проведенні СЛР залишається якісна компресія грудної клітки з мінімальними перервами та рання дефібриляція.
3. Відновлення прохідності дихальних шляхів необхідно проводити за наступним принципом – розпочинаємо з простих прийомів відновлення прохідності дихальних шляхів; поетапно переходимо до складніших маніпуляцій, допоки не забезпечимо якісної протекції дихальних шляхів; інтубацію трахеї повинні проводити навчені рятувальники, які мають високий рівень успішних інтубацій.
4. Адреналін застосовуємо у випадку наявності ритмів не до дефібриляції (асистолія та БЕА) якомога раніше. У випадку, якщо діагностований ритм потребує дефібриляції, адреналін вводимо після трьох спроб дефібриляції.
5. Ультразвукове дослідження має велике значення при СЛР, проте, для його проведення необхідний кваліфікований фахівець.
6. У окремих пацієнтів, в яких стандартні заходи СЛР є неефективними, або в ході СЛР виникла необхідність проведення додаткових втручань (коронарографія, ЧКВ, тромбектомія), варто скористатись методами екстракорпоральної СЛР.

Вимоги до проведення ручної дефібриляції при СЛР

Вчасна та якісна дефібриляція є критично важливою у дорослого пацієнта з РЗК, тому детальніше розберемо цю маніпуляцію.

Приблизно 20% випадків зупинки кровообігу потребує дефібриляції. Оскільки її ефективність зменшується з часом і тривалістю ФШ, дефібриляцію необхідно проводити якомога раніше.

1. Дефібриляція ефективна при ФШ (фібриляція шлуночків) та ШТБП (шлуночкова тахікардія без пульсу). У випадку, якщо достеменно не можна визначити який ритм зупинки кровообігу перед нами (ФШ з незначною амплітудою хвиль чи асистолія) варто продовжити компресії грудної клітки. Дефібриляцію необхідно проводити у випадку, якщо чітко видно ФШ.
2. Ефективність дефібриляції зростає, якщо використовувати електроди-наліпки, а не ложки.
3. Критично важливо для успіху дефібриляції, щоб від моменту припинення компресій до моменту нанесення розряду пройшло якомога менше часу. Оптимальні перерви повинні бути мінімальними (до 5 сек). Тому компресії грудної клітки необхідно продовжувати увесь час, поки набирається енергія дефібрилятором. Після проведення дефібриляції компресії потрібно негайно відновити.
4. ILCOR у 2020 році запропонувала методику так званої, випереджувальної зарядки дефібрилятора. В цьому випадку дефібрилятор заряджають в кінці циклу компресій, ще до аналізу ритму. Коли компресії призупиняються на короткий час для перевірки ритму, можна негайно (якщо це необхідно) провести дефібриляцію. Проте, така методика збільшує тривалість передшокової та післяшокової паузи. Тому ця методика залишається альтернативною стандартному алгоритму та може бути використана тільки в добре спрацьованих командах.

Як правильно розмістити електроди

Електричний струм під час дефібриляції, ймовірно, буде діяти максимально ефективно, якщо електроди розмістити таким чином, щоб ділянка серця, що фібрилює, була розташована безпосередньо між ними (тобто, при ФШ/ШТБП фібрилюють шлуночки; при ФП - передсердя). Тому оптимальне положення при шлуночковій та передсердній аритмії різне.

При проведенні дефібриляції пацієнта при ФШ/ШТБП електроди необхідно ромістити в стандартному передньо-латеральному (грудинно-апікальному) положенні. Правий (стернальний) електрод розмістіть праворуч від грудини, нижче ключиці; апікальний електрод - по лівій середній пахвовій лінії, приблизно на одному рівні з електродом ЕКГ V6. Постарайтесь, щоб під цим електродом не було тканини молочної залози. Важливо, щоб цей електрод був розташований досить збоку та дещо нижче пахвової западини.

Інші можливі положення електродів:

• біаксіллярно - на бічних поверхнях грудної клітки, один електрод - праворуч, а інший – ліворуч;
• один електрод – в стандартному верхівковому положенні, а інший - на правій верхній частині спини;
• один електрод на передній поверхні грудної клітки (над лівим передсердям), а інший – на задній, дещо нижче лівої лопатки.

Якщо в тих місцях грудної клітки значно виражений шар волосся, варто його побрити. Якщо ж цього швидко зробити не можливо, розташуйте електроди в альтернативному положенні.

У пацієнтів із імплантованим кардіостимулятором електрод необхідно розташувати на відстані > 8 см від пристрою або використати альтернативне положення електродів (біпахвове). Це ж положення електродів можна використати при рефрактерному ритмі, при якому показана дефібриляція.

Рівень енергії та кількість розрядів

1. Не варто проводити дефібриляцію декілька разів підряд. Це знижує ефективність реанімаційних заходів. Оптимально, якщо дефібриляція проведена один раз, а потім проведений 2-хвилинний цикл компресій грудної клітки.
2. Використання трьох розрядів підряд можливе лише у випадку, якщо ФШ/ШТБП виникла в присутності медичних працівників у замоніторованого пацієнта, якщо дефібрилятор готовий до роботи, наприклад, під час катетеризації серця в катетеризаційній лабораторії.
3. Енергія першого розряду для біфазних дефібриляторів повинна складати не менше 150 Дж.
4. Якщо рятувальник не знайомий з рекомендаціями стосовно конкретного дефібрилятора, рекомендовано проводити усі розряди максимальною енергією дефібрилятора.

Рецидивуюча або рефрактерна ФЖ

Рефрактерною вважається фібриляція, яка зберігається після трьох або більше дефібриляцій. Вона трапляється приблизно в 20% пацієнтів з ФШ. При лікуванні рефрактерної ФШ скористуйтесь наступними підказками:

1. Перевірте, чи вірно розташовані електроди. Спробуйте альтернативне положення електродів (наприклад, передньо-заднє).
2. Активно виключайте та лікуйте зворотні причини зупинки кровообігу.
3. Після безуспішної спроби дефібриляції, або у пацієнтів, у яких відновилась ФШ/ШТБП після успішної дефібриляції, для наступних розрядів набирайте більший заряд (подумайте про збільшення заряду для наступних спроб дефібриляції).
4. При рефрактерній ФШ не рекомендовано проводити дві послідовні дефібриляції.

Вимоги щодо безпеки під час дефібриляції

1. Під час проведення дефібриляції необхідно зняти з пацієнта кисневу маску та розташувати її на відстані не менше 1 м від грудної клітки пацієнта (щоб звести до мінімуму ризик пожежі). Контур вентиляції повинен при цьому залишатися підключеним.