Травма у вагітних жінок

Травма є основною причиною захворюваності та смертності під час вагітності. На перебіг травми під час вагітності, а також на захворюваність і смертність у плода, впливає кілька факторів, у тому числі гіпоксія, інфекція та передчасні пологи.

 

Чинники, які впливають на перебіг травми під час вашгітності

 

Розвиток плода

Вплив травми на вагітність залежить від гестаційного віку плода, типу та важкості травми, а також ступеня пошкодження матки та фізіології плода. Плід формується протягом перших трьох місяців вагітності. Після 3 місяця вагітності повністю сформований плід і матка дуже швидко збільшуються в розмірах.

 

Фізіологічні зміни

 

Під час вагітності відбуваються кардинальні фізіологічні зміни.

Вони є унікальними для вагітності та впливають на фізіологічну реакцію як з боку матері, так і плода, а іноді навіть її порушують.

Під час вагітності:

• збільшується об’єм циркулюючої крові;
• зростає серцевий викид;
• знижуються цифри артеріального тиску.

У зв'язку зі збільшенням матки, діафрагми підіймається вище, в результаті чого зменшується загальний обсяг грудної порожнини. Це призводить до відносного алкалозу і надалі - до гіпервентиляції. Крім того, збільшується кількість еритроцитів та плазми. У зв’язку з цим об’єм плазми збільшується у більшій мірі, ніж кількість еритроцитів. У пацієнтки розвивається анемія (фізіологічна анемія вагітних). Проте, багато вагітних пацієнток погано харчуються під час вагітності, а, оскільки плід накопичує запаси заліза, може розвиватися справжня анемія. Моторика шлунка також знижується. Таким чином завжди необхідно припускати, що шлунок у вагітної жінки повний. Варто звернути увагу на виникнення у вагітної жінки блювання і запобігати розвитку аспірації.

 

Ознака	І триместр (1-12 тиж)	ІІ триместр (13-24 тиж)	ІІІ триместр (25-40 тиж)
Життєздатність плода	нежиттєздатний	потенційно життєздатний	життєздатний
Вагінальна кровотеча	можливий викидень	можливий викидень	можливі передчасні пологи
Тони серця плоду	не аускультуються	120-170 /хв	120-160/хв
Висота дна матки вище лона	важко визначити	половина відстані від пупка-16 тиж; на рівні пупка -20 тиж;	висота збільшується на 1 см/тиж до 37 тиж, далі дно матки опускається

 

Реакція на гіповолемію

Різка втрата крові призводить до зменшення об'єму циркулюючої крові. Серцевий викид зменшується по мірі зменшення венозного повернення. Гіповолемія викликає падіння артеріального тиску, що призводить до гальмування блукаючого нерва і вивільнення кaтехоламінів, що в свою чергу викликає вазоконстрикцію та тахікардію.

Звуження судин викликає сильний вплив на матку. Вазоконтрикція матки призводить до зниження маткового кровотоку на 20-30 %.

Через збільшення об'єму крові вагітна пацієнтка може втратити до 1500 мл крові, перш ніж в неї з’являться перші зміни цифр артеріального тиску. Плід реагує на гіпоперфузію шляхом падіння АТ та зменшення ЧСС. Потім плід починає страждати від зниженої концентрації кисню в материнському кровотоці.

Тому важливо застосувати у матері потік 100 % кисню, щоб забезпечити плід достатньою кількістю кисню.

Запам'ятайте

Гіповолемія

1. Не можна помилково приймати нормальні життєві показники у вагітної жінки за ознаки шоку. У вагітної пацієнтки нормальний пульс на 10-15 ударів більше , ніж у не вагітної жінки, а тиск відповідно на 10-15 мм.рт.ст. менше.
2. Разом з тим, важливо також розуміти, що пацієнтка може втратити від 30 до 35 % крові перш ніж з'являться суттєві зміни артеріального тиску. Тому звертайте увагу на всі ознаки шоку, а також контролюйте життєвоважливі показники при повторних оглядах вагітної з травмою.
3. Зупинку серця у вагітної жінки лікують так само, як і в інших постраждалих. Технічні параметри дефібриляції та дози лікарських засобів не змінюються. При зупинці кровообігу в результаті гіповолемії зростає потреба в обсязі інфузійної терапії. Слід якнайшвидше перелити 4000 мл 0,9% розчину натрію хлориду під час транспортування.

 

 

Параметри	Не вагітна жінка	Вагітна жінка
Об’єм крові	4000мл	> на 40-50%
Ритм серця	70	>10 -15%
АТ	110/70	< на 5-15 мм.рт.ст
Серцевий викид	4-5 л/хв	> на 20-30%
Гематокрит/гемаглобін	13/40	знижений
PaCO2	38	знижений
Моторика шлунку	в нормі	ослаблена

 

Тактика дій

Основним завданням при наданні допомоги вагітній пацієнтці з травмою, є стабілізація її стану. Первинний травма-огляд вагітної пацієнтки проводять таким самим чином, як і для інших пацієнтів. Вся догоспітальна допомога повинна бути направлена на покращення прогнозу для матері та плоду. Адекватне лікування матері є оптимальним лікуванням для плоду. Необхідно:

1. Швидко застосувати кисень (стовідсотковий кисень через кисневу маску з клапаном, що пропускає повітря в одному напрямку, або через інтубаційну трубку);
2. Налагодити внутрішньовенний доступ і розпочати інфузійну терапію.

Негайно забезпечте постійний моніторинг життєвих показників, оскільки анатомічні та фізіологічні зміни під час вагітності ускладнюють проведення відповідної оцінки.

Не слід забувати про, так званий, синдром нижньої порожнистої вени - гостру гіпотонію вагітних, яка виникає в результаті зниження венозного повернення.

Синдром зазвичай розвивається при терміні вагітності 20 тижнів і більше (дно матки проєктується на рівні пупка), коли вагітна лежить на спині. Збільшена матка стискає нижню порожнисту вену, що призводить до зниження венозного повернення та зниження серцевого викиду. В результаті цього у матері розвивається гіпотонія і непритомність, а у плода - брадикардія. Зміщення матки вліво збільшує серцевий викид і відновлює адекватний кровообіг. Необхідно утримувати зміщення матки вліво весь час реанімації, транспортування і периопераційного періоду, за виключенням акушерських оперативних втручань.

Транспортування всіх вагітних пацієнток з травмою, якщо немає протипоказів, повинно здійснюватися одним з наступних способів, щоб зменшити компресію порожнистої вени:

-нахиліть іммобілізаційний спинальний щит, на якому знаходиться потерпіла, на 15-30⁰ вліво

- припідніміть праве стегно вагітної на 10-15 см за допомогою складеного рушника і мануально змістіть матку вліво.

Необхідно бути дуже обережним при фіксації пацієнтки в третьому триместрі вагітності до іммобілізаційного спінального щита. Більшість пацієнток могли б впасти (часто разом з іммобілізаційним спінальним щитом) прямо на підлогу карети швидкої допомоги, якби іммобілізаційний спинальний щит не був би правильно закріплений до нош.

Вакумний іммобілізаційний матрац є зручнішим і полегшує проведення іммобілізації вагітної пацієнтки.

Запам'ятайте

Лікування вагітної з травмою

1. Ви лікуєте 2 пацієнтів. Однак смертність плода безпосередньо залежить від лікування матері. Метою втручання на догоспітальному етапі є максимальне збільшення шансів матері на виживання, що найкраще збільшує шанси плода .

2. У разі смерті матері продовжуйте СЛР і повідомте лікарню про необхідність підготовки до проведення екстреного кесарського розтину.

3. Необхідно повідомити відділення невідкладної допомоги, що на місці буде необхідно проведення ультрасонографії для негайної оцінки стану плода.

4. Гіпоксія плода у травмованої вагітної жінки може залишитись непоміченою. При лікуванні необхідно застосувати високий потік кисню.

 

Різновид травм у вагітних жінок

 

Дорожньо-транспортні пригоди

Хоча відносно незначні травми живота можуть призвести до загибелі плода найчастіша причина смерті плода при травмі - смерть матері. ДТП є причиною 65-75% травм вагітних жінок у Північній Америці. У вагітних пацієнток, які потрапили у ДТП, часто спостерігається дистрес плода, смерть плода, відшарування плаценти, розрив матки, а також передчасні пологи.

Травми голови є найчастішою причиною смерті вагітних пацієнток, що потрапили у ДТП. На другому місці серед причин летального наслідку є неконтрольована кровотеча. У вагітних пацієнток, що потрапили у ДТП часто є супутні травми, такі, як перелом тазу, який нерідко призводить до прихованих кровотеч в заочеревинний простір. Заочеревинний простір через низький тиск в венозній системі може вмістити 4 і більше літрів крові при супутніх слабо виражених клінічних симптомах. Використання триточкових ременів безпеки, що утримують плечі та пояс, може значно знизити смертність пацієнток, у той час як не виявлено збільшення ризику пошкодження матки.

На пізніх термінах вагітності деякі жінки не використовують ремені безпеки, або використовують їх неправильно, оскільки відчувають дискомфорт в області збільшеного живота.

 

Проникаючі поранення

 

Вогнепальні та колоті рани є найчастішими проникаючими пораненнями у вагітних жінок.

Якщо місце проникнення знаходиться нижче дна матки, матка часто захищає матір, приймаючи на себе кінетичну енергію кулі або ножа.

Рани області епігастрію часто пошкоджують кишечник, зміщений маткою вгору.

Дослідження показали, що вогнепальні рани в живіт вагітної жінки спричиняють високий рівень смертності у плода (від 40 до 70%). Він нижче для самої матері (від 4 до 10%), оскільки велика матка зазвичай захищає життєвоважливі органи. Дуже схожа ситуація при колотих ранах - показники смертності плода знаходяться приблизно на рівні 40%. Тактика дій в даному випадку буде залежати від декількох факторів, включаючи ступінь шоку, супутні пошкодження органів, а також термін вагітності.

 

 

Домашнє насильство

 

Велика кількість вагітних жінок піддаються домашньому насильству.

Частота випадків збільшується в міру прогресування вагітності.

Передбачається, що протягом другого і третього триместру 1 з 10 вагітних жінок піддаються насильству. Фізичне знущання, зазвичай, проявляється у вигляді травми голови (найчастіше – обличчя та шиї ) і тулубу, ніж випадкових травм кінцівок.

З домашнім насильством пов'язане народження дитини з низькою масою тіла, що призводить до різних проблем зі здоров’ям.

У вагітної пацієнтки, яка перебуває під впливом значного стресу, виробляються гормони (наприклад, високий рівень циркулюючого адреналіну), які мають негативний вплив на вагітність.

 

Падіння

Частота падіння збільшується по мірі прогресування вагітності. Це відбувається частково через зміну центру тяжіння вагітної жінки. Частота серйозної травми пропорційна силі удару і залежить від конкретної частини тіла, яка прийняла удар. Травми тазу можуть призвести до переломів у плода та відшарування плаценти. Відшарування плаценти проявляється дуже сильним болем у животі та мінімальною вагінальною кровотечею або без неї. У випадку навіть незначних травм живота під час вагітності необхідно провести оцінку і моніторування потерпілої у відділенні невідкладної допомоги.

 

 

Опіки

 

Загальна смертність і захворюваність внаслідок термічних пошкоджень вагітної пацієнтки не значно відрізняється від такого дослідження у невагітних пацієнток. Проте, важливо пам'ятати, що потреба у рідині під час вагітності більша, ніж у невагітних жінок. Смертність плода зростає, якщо поверхня опіку у матері перевищує 20%.

Вагітна пацієнтка і плід піддається значному ризику при підвищеній концентрацї монооксиду вуглецю, оскільки СО переважно зв’язується з гемоглобіном.

У кожної вагітної жінки з підозрою на отруєння СО необхідно застосувати 100 % кисень через маску, а рятувальникам слід розглянути транспортування пацієнтки в профільний центр з можливістю застосування гіпербаричної оксигенації.