Носова кровотеча – як діяти

Чому виникають носові кровотечі

Причинами носових кровотеч можуть стати:

• Баротравма
• Механічна травма
• Ендометріоз
• Дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові
• Сторонні тіла носа
• Захворювання крові та судин, які супроводжуються підвищеною кровоточивістю – гемофілія, хвороба Віллебранда, синдром Ослера-Вебера- Ренду
• Захворювання носа та колоносових пазух
• Гострі отруєння – рослинами, кокаїном, НПЗЗ
• Пухлини
• Захворювання печінки
• Токсичний вплив лікарських засобів – гепарин, дипірідамол

Причиною носової кровотечі може стати також подразнююча дія різного роду токсичних речовин.

Правила обстеження пацієнта з носовою кровотечею

При обстеженні пацієнта з носовою кровотечею варто дотримуватись наступних принципів:

1. Зупинка значної кровотечі та стабілізація гемодинаміки має важливіше значення, аніж збір анамнезу.

2. Повторні епізоди носової кровотечі, навіть якщо вони проходять самостійно, повинні викликати підозру на значну патологію носа.

3. При зборі анамнезу - зверніть увагу на тривалість, тяжкість кровотечі та сторону, з якої почалась кровотеча; запитайте про попередні кровотечі з носа, чи не страждає пацієнт на гіпертонію, захворювання печінки чи інші системні захворювання, чи не було легких синців чи значних кровотеч після хірургічних процедур; виясніть сімейний анамнез. Виясніть, які ліки приймає пацієнт. Застосування ліків, особливо аспірину, нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), варфарину, гепарину, тиклопідину та дипіридамолу, має бути задокументовано, оскільки вони не лише сприяють носовій кровотечі, але й ускладнюють лікування.

Медичний огляд

Необхідно ретельно оглянути порожнину носа. Видування носа зменшує вплив місцевого фібринолізу та видаляє тромби, що дозволяє краще обстежити. Перед обстеженням варто скористатись судиннозвужуючими краплями. Це допоможе зменшити кровотечу та визначити точне її місце. Застосування місцевого анестетика зменшує біль, пов’язаний з оглядом і подальшою тампонадою носа. 

Обстеження носа з допомогою носового дзеркала дозволяє візуалізувати приблизно 90% носових кровотеч. Проте, пам'ятайте, що масивну носову кровотечу можна сплутати з кровохарканням або блюванням.

Лікування носової кровотечі

В першу чергу пам’ятайте про власну безпеку. Допомогу слід надавати тільки в засобах індивідуального захисту – спецодязі, рукавичках та захисних окулярах.

Оглядати пацієнта слід при гарному освітленні. Пацієнт повинен зручно розташуватися сидячи, тримаючи миску під підборіддям.

Огляд проводьте дотримуючись алгоритму АВСДЕ.

Стабільних пацієнтів слід проінструктувати захопити й затиснути весь ніс, та безперервно тиснути принаймні 10 хвилин. Переконайтеся, що вони притискають м’які тканини носа до носової перегородки; затискання твердих носових кісток, які не стискаються, не допоможе зупинити кровотечу.

Пацієнтам зі значною кровотечею слід налагодити внутрішньовенний доступ та інфузію кристалоїдів, а також постійний моніторинг серцевої діяльності та пульсоксиметрію.

У пацієнтів часто спостерігається підвищення артеріального тиску; однак значне зниження АТ зазвичай можна досягти лише за допомогою аналгезії та легкої седації.

Специфічна антигіпертензивна терапія необхідна рідко, її слід уникати у разі значної кровотечі. Зв'язок між гіпертензією та носовою кровотечею часто неправильно розуміють. Носова кровотеча частіше зустрічається у пацієнтів з гіпертензією, можливо, через ламкість судин, що розвинулась через тривалу хворобу.

Однак гіпертонія рідко є безпосередньою причиною носової кровотечі. Частіше носова кровотеча та пов’язана з нею тривога викликають різке підвищення артеріального тиску. Таким чином, терапія повинна бути зосереджена на контролі кровотечі та зменшенні тривоги як основних способів зниження артеріального тиску.

Для знеболення та скорочення слизової оболонки носа можна ввести в порожнину носа тампони, змочені анестетиком-судинозвужувальним розчином. Змочіть шматочки в розчині лідокаїну та адреналіну для місцевого застосування (1:10 000) і помістіть їх у носову порожнину. Дайте їм залишитися на місці протягом 10-15 хвилин.

Якщо місце кровотечі легко визначити, можна провести м’яке хімічне припікання після застосування відповідної місцевої анестезії. Кінчиком палички нітрату срібла катають по слизовій оболонці до утворення сірого струпа. Щоб запобігти некрозу або перфорації перегородки, слід припікати лише 1 сторону перегородки за раз. Щоб припікання було ефективним, його слід проводити після зупинки кровотечі. Термічне припікання за допомогою електрокоагулятора призначене для більш агресивних кровотеч і проводиться пацієнту під місцевою або загальною анестезією.

Якщо спроби зупинити кровотечу притисканням або припіканням не вдаються, ніс слід затампонувати. Варіанти включають традиційну назальну тампонаду, або застосування спеціальної гемостатичної губки.

Огляд літератури, проведений Kamhie і Fox, припустив, що транексамова кислота є ефективним засобом лікування носової кровотечі. Хоча одне дослідження показало, що місцеве застосування транексамової кислоти не приносить значної користі при гострих носових кровотечах, найбільші дослідження вказували на значну ефективність.

Одне дослідження також показало, що пероральна транексамова кислота не була ефективною при гострих носових кровотечах, але два рандомізовані контрольовані дослідження показали, що вона знижує тяжкість і частоту повторних носових кровотеч у пацієнтів зі спадковою геморагічною телеангіектазією.

 

Передня (традиційна) тампонада носа

Проблема полягає в тому, що цей метод зазвичай виконується неправильно:

• використовують недостатню кількість ущільнювача;
• розміщують їх переважно в передній частині носа.

При такому розміщенні марля служить не гемостатичним тампоном, а пробкою. Медичні працівники, які не мають досвіду правильного розміщення марлевої упаковки, повинні замість неї використовувати назальний тампон або балон.

Виконуючи передню тампонаду носа, дотримуйтесь наступного алгоритму:

1. Візьміть марлеву стрічку приблизно на 15 см від її кінця пінцетом. Помістіть його в носову порожнину якомога далі, переконавшись, що вільний кінець виступає з носа. Під час першого проходу носової порожнини, марлю притискайте до дна носоглотки.

2. Потім візьміть стрічку на відстані приблизно 10-12 см від носової раковини та перемістіть носове дзеркало так, щоб його нижня стулка притискала стрічку до нижнього краю носової раковини. Введіть другу смужку в ніс і натисніть вниз.

3. Продовжуйте цей процес, накладаючи шари марлі від нижньої до верхньої, доки ніздря не буде повністю заповнена.

4. Обидва кінці стрічки повинні виступати з носа і повинні бути закріплені пластирем.

5. Якщо цей захід не зупиняє кровотечу, розгляньте можливість двостороннього тампонування носа.

 

Зупинка носової кровотечі з допомогою катетера Фолея

Для зупинки носової кровотечі використовуйте катетер №12-16 з балоном об’ємом 30 мл. Проведіть катетер у ніс уздовж дна носоглотки, поки кінчик не буде видно в задній частині глотки. Повільно надуйте балон 15 мл стерильної води, потягніть його вперед, доки він щільно не притиснеться до задніх хоан, і закріпіть його на місці пупковим затискачем. Нарешті, виконайте передню тампонаду носа.

Увага!!!

Спроби тампонування носа можуть призвести до значного уповільнення, але не припинення кровотечі. Неможливість повністю зупинити кровотечу є абсолютним показанням для консультації отоларинголога у відділенні невідкладної допомоги.

Носові кровотечі, які потребують задньої тампонади, слід лікувати у співпраці з отоларингологом. Через можливе виникнення численних ускладнень таких пацієнтів необхідно госпіталізувати.

Пацієнтам, які страждають на захворювання крові з підвищеною кровоточивістю, необхідна консультація гематолога.

Навчання пацієнтів

Щоб зменшити частоту та інтенсивність носових кровотеч, пацієнтам варто дати чіткі рекомендації стосовно подальшого способу життя:

•  в разі носової кровотечі пацієнта необхідно навчити сісти нахилившись вперед та стиснути ніс пальцями впродовж 10-15 хвилин (пакети з льодом малоефективні);

• в повсякденному житті варто зволожувати носові ходи місцевими гелями, спреями, аби не допустити пересихання слизової оболонки, що дасть змогу запобігти виникненню ділянок пошкодження;

• слід потурбуватись, щоб повітря в кімнаті не біло сухим, тому варто користуватись зволожувачами повітря чи випаровувачами.