Дистрибутивний шок – як не пропустити

Які види шоку існують

Шок можна розділити на такі чотири категорії:

• Дистрибутивний шок - спричинений вазодилатацією
• Кардіогенний шок - спричинений порушенням роботи серця
• Гіповолемічний шок - спричинений втратою внутрішньо судинної рідини
• Обструктивний шок - спричинений фізичною обструкцією кровообігу та недостатньою оксигенацією крові

 

Етіологія

Найбільш частою причиною дистрибутивного шоку є сепсис. Серед інших причин:

• синдром системної запальної відповіді спричинений неінфекційними захворюваннями, такими як панкреатит, опіки або травми
• анафілаксія
• надниркова недостатність
• реакція на ліки або токсини
• отруєння важкими металами
• печінкова недостатність
• нейрогенний шок

Найпоширенішими осередками інфекції при септичному шоці є грудна клітка, живіт і сечостатеві шляхи. Септичний шок зазвичай спричиняють бактерії, інколи - віруси, грибки та паразити.

 

Анафілаксія може розвинутися в результаті:

• прийому таких препаратів, як пеніциліни і цефалоспорини;
• потраплянні отрути перетинчастокрилих, як реакція на харчові продукти, пилок і продукти сироватки крові.

Як розвивається дистрибутивний шок

 

При дистрибутивному шоку під дією певних чинників гладка мускулатура судин втрачає здатність підтримувати нормальний їх тонус, що призводить до вазодилятації . При цьому об’єм внутрішньо судинної рідини не змінюється.

При ранньому септичному шоці (теплому або гіпердинамічному) виникає зниження діастолічного артеріального тиску; зростає пульсовий тиск; шкіра кінцівок червона та гаряча; скорочується час наповнення капілярів через периферичну вазо дилатацію; компенсаторно збільшується серцевий викид.

При пізньому септичному шоці (холодному або гіподинаму) серцевий викид падає та разом з паралічем периферичних судин, викликає зниження перфузії органів. Результатом є гіпоперфузія критичних органів, таких як серце, мозок і печінка.

При дистрибутивному шоку внаслідок анафілаксії зниження СВВ зумовлене головним чином масивним вивільненням гістаміну з тучних клітин після активації зв’язаним з антигеном імуноглобуліном Е (IgE), а також підвищеним синтезом і вивільненням простагландинів.

Нейрогенний шок виникає внаслідок втрати симпатичного судинного тонусу внаслідок важкого ураження нервової системи.

 

Обстеження пацієнта з дистрибутивним шоком

 

Основними ознаками дистрибутивного шоку є:

Ознака	Характеристика
Зміна психічного стану
Тахікардія	Вище за 90 ударів на хвилину (зауважте, що підвищення частоти серцевих скорочень не помітно, якщо пацієнт приймає бета-блокатори)
Гіпотензія	Систолічний артеріальний тиск менше 90 мм рт. ст. або зниження на 40 мм рт. ст. від вихідного рівня
Тахіпное	Більше 20 вдихів за хвилину
Кінцівки	Часто гарячі, з обмеженим пульсом і підвищеним пульсовим тиском (систолічний мінус діастолічний артеріальний тиск) на ранніх стадіях шоку; пізній шок може проявлятися як критична дисфункція органів
Внутрішня температура тіла	Вище 38,3°C або нижче 36°C залежно від причини шоку
Пульсоксиметрія	Відносна гіпоксемія
Олігурія

Плюс до цих симптомів можуть додаватись симптоми інфекції (пневмонії, інфекції м’яких тканин та ін.).

Якщо причиною шоку стала анафілаксія, пацієнта може турбувати респіраторний дистрес, хрипи, кропив’янка, ангіоневротичний набряк.

Діагностика дистрибутивного шоку

Всі пацієнти з ознаками дистрибутивного шоку повинні пройти такі дослідження:

• Загальний аналіз крові
• Аналіз сечі
• Електроліти
• Азот сечовини крові
• Креатинін
• Глюкоза
• Посів сечі
• Посіви крові
• Можливо, гази артеріальної крові або, принаймні гази, венозної крові
• Сироватковий лактат - особливо при метаболічному ацидозі або якщо присутній підвищений аніонний розрив

При підозрі на пневмонію проводять фарбування мокротиння за Грамом і посів мокротиння.

Всім пацієнтам з підозрою на інтраабдомінальний патологічний стан або печінкову недостатність необхідно провести такі дослідження:

• Сироватковий білірубін
• Лужна фосфатаза
• Аспартатамінотрансфераза (АСТ), аланінамінотрансфераза (АЛТ)
• Протромбіновий час (ПЧ)/активований частковий тромбопластиновий час (аЧТЧ)/МНВ (міжнародне нормалізоване відношення)
• Амілаза, ліпаза

Усім пацієнтам з підозрою на дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВЗ) необхідно провести додаткові дослідження (аналіз D-димеру, мікроскопію мазка периферичної крові, кількість тромбоцитів).

Електрокардіографія - дозволяє виявити ознаки основної патології серця (гіпертрофія лівого шлуночка, легеневе серце, низький вольтаж, блокада пучка Гіса) або гострих змін ішемії чи перикардиту.

Усі пацієнти повинні пройти рентгенографію органів грудної клітки. Однак рентгенологічне дослідження може бути недостатньо чутливим для виявлення інтраабдомінальних патологічних станів, тому може виникнути потреба в проведенні комп’ютерної томографії (КТ).

При підозрі на холецистит або панкреатит проводять ультразвукове дослідження черевної порожнини.

Ультрасонографія/ехокардіографія проводять для оцінки серцевої функції, реакції на в/в введення рідини та для виключення тампонади.

Люмбальна пункція (ЛП) показана пацієнтам із ригідністю потилиці, головним болем або нез’ясованими неврологічними ознаками та пацієнтам із сепсисом і порушенням рівня свідомості без іншого очевидного джерела інфекції.

Трансторакальна ехокардіографія (ТТЕ) і черезстравохідна ехокардіографія (ТЕЕ) можуть бути використані для оцінки наповнення правого передсердя та об’єму правого шлуночка у пацієнтів із невизначеним статусом рідини. ТТЕ є неінвазивним методом оцінки функції лівого шлуночка.

 

Обстеження пацієнта з дистрибутивним шоком на до госпітальному етапі

Визначення стану свідомості за AVPU – звертаємось до пацієнта

А – оцінюємо прохідність

В – ЧД, глибина дихання, робота дихання (участь допоміжних м’язів, втяжіння податливих місць грудної клітки), огляд грудної клітки, сатурація, аускультація в 4 точках, перкусія в 4 точках (за потреби).

С – Рs центр/периферія, ЧП, наповнення пульсу, КН, АТ, моніторинг ЕКГ, ЕКГ в 12 від., аускультація серця, шкіра, діурез, печінка, шийні вени.

Д – AVPU, зіниці, глюкоза, моторна та сенсорна ф-ї кінцівок За наявності активних судом, – визначте рівень глюкози в крові:

Е – t °С, ректальний огляд, ноги, висипи на шкірі, оточення

SАМРLЕ

S- симптоми

А – алергії на основні існуючі алергени

М – які медикаменти приймає постійно, які приймав до приїзду, їх ефективність.

Р – перенесені раніше захворювання, історія травми, вагітності (для жінок)

L- останній прийом їжі та напоїв

Е – що передувало захворюванню, впливу тепла або токсинів

За можливості проведіть вторинний огляд

 

 

Допомога пацієнтам з дистрибутивним шоком

 

Основною метою лікування дистрибутивного шоку є усунення основної причини шоку (наприклад, лікування інфекції шляхом дренування абсцесів і санації) і стабілізація гемодинаміки пацієнта.

Необхідно негайно подати кисень через маску. У пацієнтів зі зміненим психічним станом, респіраторним дистресом або тяжкою артеріальною гіпотензією слід розглянути планову ендотрахеальну інтубацію та ШВЛ; це дозволяє уникнути невідкладної інтубації у разі подальшої зупинки дихання. Механічна вентиляція також може сприяти стабілізації гемодинаміки, зменшуючи навантаження дихальних м’язів на кровообіг (до 40% серцевого викиду під час респіраторного дистресу).

 

Як тільки буде виявлено гіпоперфузію, необхідно налагодити внутрішньовенне введення рідини протягом перших 6 годин, до відновлення параметрів центрального венозного тиску, середнього артеріального тиску, виділення сечі та/або змішаної венозної сатурації киснем.

Якщо протягом перших 6 годин стабілізувати показники гемодинаміки не вдалось, рекомендовано переливання еритроцитів до досягнення показників гематокриту, що перевищує або дорівнює 30%, або лікування добутаміном.

 

Вазоактивні препарати

У пацієнтів з артеріальною гіпотензією внаслідок стійкого септичного шоку, у яких інфузійна реанімація не усуває артеріальну гіпотензію, показано застосування системних вазопресорів для відновлення кровотоку в залежних від тиску судинних руслах (наприклад, у серці та мозку).

В якості лікування першої лінії слід використовувати або норадреналін, або дофамін; жодні докази не свідчать про використання одного над іншим. Доступно кілька вазопресорних агентів.

 

 

Вазоактивні препарати при сепсисі

Ліки	доза
Добутамін	2-20 мкг/кг/хв
Дофамін (низька доза)	5-10 мкг/кг/хв
Епінефрин (низька доза)	0,06-0,20 мкг/кг/хв
Дофамін (висока доза)	>10 мкг/кг/хв
Епінефрин (висока доза)	0,21-0,42 мкг/кг/хв
Норадреналін	0,02-0,25 мкг/кг/хв
Синтетичний людський ангіотензин II	20 нг/кг/хв; до 80 нг/кг/хв протягом перших 3 год терапії Підтримка: 1,25-40 нг/кг/хв
Фенілефрин	0,2-2,5 мкг/кг/хв
Вазопресин	0,10-0,40 Од/хв
Дофамін (дуже низька доза)	1-4 мкг/кг/хв
Мілрінон	0,4-0,6 мкг/кг/хв після навантажувальної дози; 50 мкг/кг болюсно протягом 5 хв

 

Якщо дофамін спочатку пробують і не вдається підвищити середній артеріальний тиск більше ніж на 60 мм рт.ст. або якщо розвивається надмірна тахікардія чи тахіаритмія, слід застосувати норадреналін.

Добутамін можна додавати, коли серцевий викид низький, визнаючи, що цей препарат діє переважно як позитивний інотропний агент і може додатково зменшити системний судинний опір.

 

Вазопресин

У якості лікування другої лінії вазопресин може бути корисним для підвищення середнього артеріального тиску і може розглядатися у пацієнтів, які не піддаються лікуванню інотропними препаратами та мають серцевий викид, який уже перевищує 3,5 л/хв/м ² .

Ендогенний вазопресин вивільняється з гіпофіза як частина фізіологічної відповіді на шок, діючи на рецептори V1 гладкої мускулатури судин, викликаючи вазоконстрикцію. Коли шок триває, рівень ендогенного вазопресину може знижуватися, можливо, через виснаження запасів або порушення функції гіпофіза в умовах інфекції. Це сприяє рефрактерній гіпотензії.

У цьому випадку гіпотензії лікування екзогенним вазопресином відіграє певну роль. Лікування вазопресином несе ризик ацидозу, спричиняючи вазо дилатацію судин внутрішніх органів та, як наслідок, ішемію. Також можлива ішемія міокарда внаслідок збільшення постнавантаження та коронарної вазоконстрикції. Проте, перевага вазопресину над норадреналіном не встановлена.

 

Кортикостероїди

Роль кортикостероїдів як допоміжного лікування септичного шоку залишається предметом дискусій.

 

Глюкоза

Рекомендується контролювати рівень глюкози відповідно до протоколу (цільове значення < 8-10 ммоль/л) з моніторингом кожні 1-2 години, поки рівень глюкози не стане стабільним, а потім кожні 4 години після цього.

 

Лікування анафілаксії

При підозрі на анафілаксію слід негайно ввести підшкірно 0,2-0,5 мл адреналіну 1:1000 з повторними дозами кожні 20 хвилин, якщо це необхідно.

При важких реакціях адреналін можна вводити шляхом безперервної інфузії зі швидкістю 30-60 мл/год у розведенні 1:10 000.

Дифенгідрамін 50-80 мг внутрішньом’язово або внутрішньовенно можна вводити при кропив’янці або ангіоневротичному набряку.

Для бронхоспазму можна вводити інгаляційні бронходилататори або внутрішньовенні стероїди.

Моніторинг

Усі пацієнти з дистрибутивним шоком повинні бути госпіталізовані у відділення інтенсивної терапії (ВІТ). Щоп’ятьхвилин (якщо стан пацієнта нестабільний) та щоп’ятнадцятьхвилин (якщо стан пацієнта стабільний) необхідно переоцінювати основні параметри життєдіяльності пацієнта.