Шийний комір – чи потрібен він при травмах?

Травми шийного відділу хребта належать до найбільш небезпечних ушкоджень, з якими стикаються працівники екстреної медичної допомоги, лікарі відділень невідкладної допомоги, травматологи та анестезіологи. Особливість таких травм полягає в тому, що навіть відносно незначне зміщення кісткових уламків або нестабільних хребців може призвести до пошкодження спинного мозку. Наслідком такого ушкодження можуть стати тяжкі неврологічні розлади, тетраплегія, дихальна недостатність або смерть. Саме тому протягом багатьох десятиліть стабілізація шийного відділу хребта вважалася одним із найважливіших компонентів допомоги постраждалим із травмою.

Шийний комір дозволяє тимчасово обмежити рухи голови та шиї аж допоки буде проведене клінічне й інструментальне обстеження.

Важливо розуміти, що навіть найсучасніший комір не забезпечує повної нерухомості шийного відділу хребта.

Дослідження показали, що певний обсяг рухів зберігається навіть після правильного накладання жорсткого коміра. Тому сьогодні термін «іммобілізація» дедалі частіше замінюють поняттям «обмеження рухів хребта». Головною метою залишається не абсолютне знерухомлення, а мінімізація рухів, які можуть спричинити вторинне пошкодження спинного мозку. 

Особливого значення ця концепція набула після усвідомлення того, що значна частина неврологічних ускладнень виникає не лише в момент первинної травми, а й унаслідок подальших переміщень пацієнта. Будь-яке необережне згинання, розгинання або ротація шиї можуть призвести до зміщення нестабільного перелому та поглиблення неврологічного дефіциту. Саме тому на догоспітальному етапі надзвичайно важливим є своєчасне розпізнавання пацієнтів із ризиком ушкодження шийного відділу хребта.

Сучасні рекомендації визначають ситуації, коли накладання шийного коміра має сенс.

⇒ Шийний комір показаний насамперед при больовому синдромі у ділянці шиї після травми. Навіть якщо біль є незначним, його наявність потребує настороженості щодо можливого ушкодження хребта.

⇒ Важливим показанням є також болючість при пальпації остистих відростків шийних хребців або навколишніх тканин.

⇒ Особливу увагу необхідно приділяти пацієнтам із неврологічними симптомами. Оніміння кінцівок, відчуття поколювання, слабкість у руках чи ногах, порушення чутливості або рухів можуть бути першими проявами ушкодження спинного мозку.

⇒ Іммобілізація показана всім пацієнтам зі зниженим рівнем свідомості. Якщо людина не може адекватно повідомити про свої симптоми або виконати прохання медичного працівника, виключити травму шийного відділу хребта лише клінічно неможливо. Саме тому пацієнти з черепно-мозковою травмою, інтоксикацією алкоголем, наркотичними речовинами або седативними препаратами повинні розглядатися як потенційно такі, що мають ушкодження шийного відділу хребта.

⇒ Окрему категорію становлять пацієнти з так званими відволікаючими травмами. Йдеться про переломи довгих кісток, великі опіки, тяжкі ушкодження грудної клітки чи живота, інтенсивний біль від яких може приховувати симптоми травми шиї. У таких випадках відсутність скарг на біль у шиї не дозволяє впевнено виключити ушкодження хребта.

Важливу роль відіграє механізм травми. Ризик ушкодження шийного відділу хребта значно підвищується при дорожньо-транспортних пригодах із перекиданням автомобіля, викиданням пасажира з транспортного засобу, значною деформацією салону або загибеллю інших учасників аварії. Високий ризик також мають постраждалі внаслідок:

►падіння з висоти;

►стрибків у воду;

►вибухової травми;

►ударів важкими предметами по голові та шиї;

►різкого прискорення чи уповільнення, характерного для автомобільних аварій.

Разом із тим сучасна медицина відходить від безумовного використання шийного коміра у всіх травмованих. Накладання коміра не показане пацієнтам, які:

►перебувають у свідомості;

►не мають болю в шиї;

►не мають неврологічних порушень;

►можуть самостійно рухати шиєю в повному обсязі;

►не мають небезпечного механізму травми.

Особливо це стосується ізольованих проникаючих поранень шиї без ознак неврологічного дефіциту. У таких випадках комір може лише ускладнювати доступ до рани, перешкоджати контролю кровотечі та затримувати транспортування.

Протягом останніх років дедалі більше уваги приділяється можливим негативним наслідкам застосування шийних комірів. Найчастішим ускладненням є утворення пролежнів. Потилична ділянка, нижня щелепа та надключичні області піддаються постійному тиску конструкції коміра. Ризик пошкодження шкіри особливо високий у пацієнтів похилого віку, осіб із порушенням свідомості та постраждалих, які тривалий час перебувають у відділеннях інтенсивної терапії.

Дослідження показали, що пролежні можуть виникати вже через 24–48 годин після накладання жорсткого коміра. Саме тому сучасні настанови рекомендують якнайшвидше завершувати обстеження шийного відділу хребта та знімати комір за відсутності ушкодження. Якщо пацієнт має носити шийний комір довше доби, доцільно використовувати спеціальні коміри для тривалого носіння, які мають м'якіші підкладки та рівномірніше розподіляють тиск.

Іншим важливим ускладненням є утруднення прохідності дихальних шляхів. Шийний комір може обмежувати відкривання рота, ускладнювати інтубацію трахеї та інші маніпуляції. У пацієнтів із блюванням існує ризик аспірації шлункового вмісту, оскільки комір частково обмежує рухливість голови та шиї.

У пацієнтів із тяжкою черепно-мозковою травмою описано підвищення внутрішньочерепного тиску після накладання жорсткого шийного коміра. Причиною вважають часткове стискання яремних вен та порушення венозного відтоку від головного мозку. Хоча клінічне значення цього явища залишається предметом дискусій, воно додатково підкреслює необхідність уникати необґрунтованого використання комірів.

Слід пам'ятати й про те, що шийний комір може приховувати небезпечні ушкодження м'яких тканин шиї. Зростаюча гематома, підшкірна емфізема або рана можуть залишатися непоміченими, якщо регулярний огляд пацієнта не проводити належним чином.

Процедура накладання шийного коміра повинна виконуватися чітко та послідовно.

1. Один із членів команди виконує ручну стабілізацію голови в нейтральному положенні та утримує таке положення до завершення процедури. Якщо голова пацієнта перебуває в неприродному положенні, насильницьке вирівнювання не рекомендується, особливо якщо це супроводжується болем або посиленням неврологічних симптомів.

2. Наступним кроком є підбір правильного розміру коміра. Висота виробу повинна відповідати відстані між плечем і кутом нижньої щелепи. Помилки на цьому етапі можуть призвести до небезпечного згинання або перерозгинання шиї.

3. Після визначення розміру готують комір до використання. Передню частину обережно підводять під підборіддя, забезпечуючи його надійну підтримку. Нижній край конструкції повинен спиратися на груднину та ключиці. Потім задню частину заводять під шию та фіксують застібками. Під час усієї маніпуляції інший член бригади продовжує ручну стабілізацію голови.

Після завершення фіксації необхідно перевірити правильність накладання. Комір має щільно прилягати до тіла, але не спричиняти надмірного стискання тканин. Потрібно оцінити прохідність дихальних шляхів, частоту дихання, колір шкіри та наявність венозного застою. Обов'язковим є повторне неврологічне обстеження з документуванням рухових і чутливих функцій кінцівок.

Необхідно наголосити, що шийний комір є лише одним із компонентів сучасної стратегії обмеження рухів хребта. Його ефективність значною мірою залежить від правильного транспортування пацієнта, узгоджених дій членів бригади та ретельного клінічного спостереження. Навіть ідеально накладений комір не здатний компенсувати грубі помилки під час переміщення постраждалого.

Таким чином, шийний комір залишається важливим інструментом невідкладної медицини, проте його застосування повинно бути раціональним та відповідати сучасним доказовим рекомендаціям. Правильний відбір пацієнтів для іммобілізації, уважне ставлення до можливих ускладнень і суворе дотримання техніки накладання дозволяють мінімізувати ризик вторинного ушкодження спинного мозку та покращити результати лікування травм шийного відділу хребта.