Проникаюче поранення грудної клітки - які ризики несе за собою така травма

Близько чверті всіх смертей внаслідок травм спричинені травмами грудної клітки. Ризик летальних випадків зростає у випадках, коли травми грудної клітки супроводжуються розвитком гіпоксії та крововтрати.

Механізм розвитку проникаючих поранень грудної клітки

Проникаюча травма грудної клітки виникає як наслідок порушення цілісності грудної стінки стороннім предметом із проникненням у плевральну порожнину або органи грудної клітки. Найчастішими причинами є ножові поранення, кульові поранення, уламкові ушкодження під час вибухів, а також травми гострими металевими конструкціями під час дорожньо-транспортних пригод або виробничих нещасних випадків.

На відміну від тупої травми, при якій ушкодження виникають внаслідок передачі енергії через грудну стінку, проникаюче поранення спричиняє безпосереднє руйнування тканин уздовж ранового каналу. У результаті можуть виникати:

►пневмоторакс,

►гемоторакс,

►гемопневмоторакс,

►тампонада серця,

►ушкодження трахеобронхіального дерева

►ушкодження магістральних судин.

За статистичними даними проникаюча травма грудної клітки характеризується вищою летальністю порівняно з тупою травмою, та значною потребою в оперативному втручанні.

Особливо небезпечними є поранення центральної частини грудної клітки, так званої «кардіальної зони», де висока ймовірність ушкодження серця та розвитку тампонади серця.

Як розвиваються ускладнення

Основними механізмами загибелі пацієнта при проникаючих пораненнях грудної клітки є гостра дихальна недостатність та геморагічний шок. Повітря, що потрапляє через дефект грудної стінки або ушкоджену легеню до плевральної порожнини, спричиняє колапс легені та розвиток пневмотораксу. Якщо утворюється клапанний механізм, виникає напружений пневмоторакс, який швидко призводить до тяжкої гіпоксії та обструктивного шоку.

У разі ушкодження міжреберних судин, легеневої тканини або великих судин середостіння розвивається гемоторакс. Значна внутрішня кровотеча може швидко призвести до геморагічного шоку. Ушкодження серця здатне викликати тампонаду серця, при якій навіть відносно невелика кількість крові в порожнині перикарда різко обмежує наповнення шлуночків і знижує серцевий викид.

Клінічна картина

Симптоматика залежить від характеру ушкодження та його тяжкості. Найчастіше пацієнти скаржаться на:

 біль у грудній клітці

 задишку

 відчуття нестачі повітря

 загальну слабкість.

Під час огляду можна виявити рановий отвір на грудній стінці, кровотечу, підшкірну емфізему, асиметрію дихальних рухів грудної клітки та ознаки дихальної недостатності. Частота дихання зазвичай підвищена, сатурація кисню знижена.

При відкритому пневмотораксі через рану може прослуховуватися характерне всмоктування повітря під час вдиху.

Ознаками напруженого пневмотораксу є прогресуюча задишка, тахікардія, гіпотензія та швидке погіршення стану.

   Пам’ятайте, що будь-які ознаки порушення кардіореспіраторної функції на фоні підозри на напружений пневмоторакс вимагають негайної декомпресії грудної клітки.

У разі масивного гемотораксу до дихальних розладів приєднуються ознаки геморагічного шоку: блідість шкіри, холодний піт, тахікардія, зниження артеріального тиску та порушення свідомості.

Тампонаду серця необхідно підозрювати у будь-якого постраждалого з проникаючою раною грудної клітки, особливо в ділянці проєкції серця. Для неї характерні прогресуюча гіпотензія, тахікардія та ознаки обструктивного шоку.

Як виявити проникаюче поранення грудної клітки

Діагностика починається відповідно до алгоритму первинного огляду травмованого за принципом СABCDE. Особливу увагу слід приділити оцінці дихання та кровообігу.

Під час огляду грудної клітки застосовується принцип «дивись, слухай і відчувай». Лікар оцінює симетричність екскурсії грудної клітки, наявність ран, підшкірної емфіземи, визначає дихальні шуми та ознаки нестабільності гемодинаміки. ATLS підкреслює, що більшість небезпечних травм грудної клітки можуть бути запідозрені саме під час клінічного обстеження.

На догоспітальному етапі важливе значення мають моніторинг сатурації кисню, частоти дихання, частоти серцевих скорочень та артеріального тиску.

За наявності відповідного оснащення додатково можуть використовуватися ультразвукове дослідження за протоколом FAST для виявлення пневмотораксу, гемотораксу або тампонади серця, а також рентгенографія грудної клітки на госпітальному етапі. ETC зазначає, що сонографія дозволяє швидко підтвердити або виключити пневмоторакс у пацієнтів із травмою грудної клітки.

Допомога на догоспітальному етапі

Основною метою допомоги є усунення безпосередніх загроз життю та швидке транспортування до спеціалізованого травматологічного центру.

Насамперед забезпечують прохідність дихальних шляхів і подають кисень. Протоколи допомоги рекомендують раннє застосування додаткового кисню всім травмованим пацієнтам до завершення оцінки дихання.

Якщо виявлено відкритий пневмоторакс, на рану накладають оклюзійну пов’язку, яка обмежує надходження повітря через дефект грудної стінки.

Сучасні клапанні оклюзійні наліпки дозволяють повітрю виходити з плевральної порожнини та запобігають його повторному надходженню.

При розвитку напруженого пневмотораксу необхідна негайна декомпресія грудної клітки. Згідно з принципами ATLS та ETC, це є одним із найважливіших життєрятівних втручань при травмі грудної клітки. Декомпресія може виконуватися голковою торакостомією або торакостомією пальцем залежно від оснащення та підготовки бригади.

У випадку зовнішньої кровотечі її необхідно негайно контролювати шляхом прямого тиску або накладання пов’язок. За наявності ознак шоку забезпечують венозний доступ та розпочинають інфузійну терапію відповідно до протоколів лікування травми.

Усі пацієнти з підозрою на проникаюче поранення грудної клітки підлягають терміновому транспортуванню до закладу, який має можливість виконання торакальної хірургії та надання спеціалізованої травматологічної допомоги.

Яке обладнання буде потрібне для надання допомоги

Для якісного надання догоспітальної допомоги пацієнтам із проникаючими пораненнями грудної клітки бригада повинна мати:

►джерело кисню та засоби кисневої терапії

►пульсоксиметр

►засоби забезпечення прохідності дихальних шляхів

►клапанні оклюзійні пов’язки для лікування відкритого пневмотораксу

►стерильний перев’язувальний матеріал

►катетери для голкової декомпресії грудної клітки

►набір для виконання торакостомії

►обладнання для встановлення плеврального дренажу (за наявності відповідних повноважень та підготовки)

►засоби для внутрішньовенного доступу

►інфузійні розчини

►монітор артеріального тиску

►електрокардіографічний монітор.

За наявності можливостей значно підвищує якість діагностики портативний ультразвуковий апарат із можливістю виконання FAST-дослідження.

Отож, проникаюче поранення грудної клітки є однією з найнебезпечніших травм у невідкладній медицині. Основними причинами смерті є гіпоксія, масивна крововтрата, напружений пневмоторакс і тампонада серця. Успіх лікування значною мірою залежить від швидкого розпізнавання життєвонебезпечних станів під час первинного огляду, раннього проведення декомпресії грудної клітки при напруженому пневмотораксі, адекватної оксигенотерапії та максимально швидкого транспортування постраждалого до спеціалізованого травматологічного центру.