Відкритий пневмоторакс: як запідозрити та допомогти

Відкритий пневмоторакс — це тяжкий невідкладний стан, при якому через дефект грудної стінки повітря вільно потрапляє до плевральної порожнини та виходить з неї під час дихання. Як наслідок - легеня спадається та різко знижується ефективність дихання. Цей стан є однією з безпосередніх загроз життю при травмі грудної клітки та потребує негайної допомоги.

Чому виникає відкритий пневмоторакс

Відкритий пневмоторакс розвивається тоді, коли дефект грудної стінки настільки великий, що повітря під час вдиху проходить через рану легше, ніж через трахею та бронхи. Це призводить до колапсу легені на ураженому боці.

Найчастішими причинами цього стану є проникаючі поранення грудної клітки ножем, уламками, кулями або іншими гострими предметами. Відкритий пневмоторакс також може виникати після тяжких тупих травм грудної клітки з переломами ребер і розривом грудної стінки, після вибухових травм, виробничих нещасних випадків, дорожньо-транспортних пригод або ятрогенних ушкоджень під час медичних процедур.

Проникаючі ушкодження грудної клітки можуть спричиняти ушкодження легень, серця, великих судин, трахеї, бронхів, стравоходу та діафрагми, а найбільш небезпечними є травми, які порушують вентиляцію або спричиняють масивну крововтрату.

Як розвивається захворювання

У нормі в плевральній порожнині підтримується негативний тиск, який забезпечує розправлення легені під час вдиху. При відкритому пневмотораксі цей механізм руйнується: повітря через дефект грудної стінки потрапляє до плевральної порожнини, тиск у ній зрівнюється з атмосферним, легеня спадається і перестає брати участь у газообміні.

Якщо отвір у грудній стінці достатньо великий, значна частина вдихуваного повітря проходить через рану, а не через дихальні шляхи. Це явище інколи називають «смоктальною раною грудної клітки». При прогресуванні стану можливе перетворення відкритого пневмотораксу на напружений пневмоторакс, що супроводжується зміщенням середостіння, компресією здорової легені та розвитком обструктивного шоку.

Які симптоми з’являються

Клінічні прояви залежать від розміру дефекту грудної стінки, ступеня колапсу легені та наявності супутніх ушкоджень.

Основні симптоми відкритого пневмотораксу включають:

►різкий біль у грудній клітці

►задишку

►відчуття нестачі повітря

►тахіпное

►слабкість

►тривогу.

Пацієнт часто займає вимушене положення, намагаючись полегшити дихання.

Під час огляду можна виявити відкриту рану грудної стінки, через яку чути свист або всмоктування повітря під час вдиху. Спостерігається асиметрія дихальних рухів грудної клітки, ослаблення або відсутність дихальних шумів на ураженому боці, підшкірна емфізема, тахікардія та зниження сатурації крові киснем.

При тяжкому перебігу з’являються:

►ціаноз

►гіпотензія

►порушення свідомості

►ознаки шоку.

 Пам’ятайте, що будь-які ознаки порушення кардіореспіраторної функції у пацієнта з травмою грудної клітки потребують негайного втручання.

Як обстежувати пацієнта з відкритим пневмотораксом

Діагноз відкритого пневмотораксу здебільшого є клінічним і встановлюється під час первинного огляду за алгоритмом СABCDE. Важливо швидко оцінити прохідність дихальних шляхів, ефективність дихання та стан кровообігу.

Оцінка грудної клітки проводиться за принципом «дивись, слухай і відчувай»: оцінюють рану, симетрію екскурсії грудної клітки, дихальні шуми, наявність підшкірної емфіземи та ознаки нестабільності гемодинаміки.

На госпітальному етапі додатково використовують рентгенографію органів грудної клітки та ультразвукове дослідження за протоколом FAST. УЗД дозволяє швидко виявити наявність повітря або крові в плевральній порожнині.

Запам’ятайте покроковий детальний алгоритм допомоги

1. Забезпечення безпеки та первинна оцінка

Перед наданням допомоги необхідно переконатися у безпеці місця події та використати засоби індивідуального захисту: рукавички, маску, окуляри.

Далі проводять первинний огляд за алгоритмом СABCDE.

На етапі A оцінюють прохідність дихальних шляхів, за необхідності видаляють сторонні предмети, застосовують маневри для відкриття дихальних шляхів і готують засоби для підтримки прохідності.

На етапі B оцінюють дихання: частоту дихання, сатурацію, симетрію грудної клітки, наявність дихальних шумів та відкритої рани.

2. Герметизація дефекту грудної стінки

Головне завдання — припинити надходження повітря через рану.

Для цього використовують оклюзійну пов’язку або спеціальну клапанну наліпку для грудної клітки.

Покрокове накладання оклюзійної пов’язки

1. Обережно оголіть грудну клітку та оцініть розмір і локалізацію рани.

2. Швидко видаліть великі забруднення або сторонні предмети навколо рани, не проникаючи в неї.

3. Накладіть стерильну марлеву серветку або готову клапанну наліпку на рану.

4. Якщо використовується імпровізована пов’язка, накрийте серветку повітронепроникним матеріалом — поліетиленовою плівкою, целофаном, пакетом або спеціальним оклюзійним пластирем.

5. Закріпіть матеріал лейкопластирем лише з трьох сторін, залишивши один край відкритим. Це створює клапанний механізм: повітря може виходити з плевральної порожнини, але не потрапляє всередину.

6. Після накладання пов’язки повторно оцініть дихання та стан пацієнта.

Якщо використовується сучасна клапанна наліпка, вона зазвичай містить односторонній клапан або вентиляційні канали, що спрощує процедуру та зменшує ризик розвитку напруженого пневмотораксу.

3. Киснева терапія

Усім пацієнтам з відкритим пневмотораксом необхідно подавати кисень у високій концентрації через маску з резервуаром. ATLS рекомендує раннє застосування додаткового кисню всім травмованим пацієнтам до завершення оцінки дихання.

4. Моніторинг та підтримка кровообігу

Необхідно постійно контролювати:

►частоту дихання;

►сатурацію крові киснем;

►частоту серцевих скорочень;

►артеріальний тиск;

►рівень свідомості.

За наявності ознак шоку забезпечують венозний доступ і розпочинають інфузійну терапію відповідно до протоколів лікування травми.

5. Розпізнавання напруженого пневмотораксу

Після герметизації рани стан пацієнта може погіршитися через накопичення повітря в плевральній порожнині.

Тому необхідно моніторувати стан пацієнта аби не пропустити виникнення ознак напруженого пневмотораксу:

►прогресуючої задишки;

►наростаючої тахікардії;

►гіпотензії;

►розширення шийних вен;

►зміщення трахеї (пізня ознака);

►різкого зниження сатурації.

При появі цих ознак необхідна негайна декомпресія грудної клітки.

6. Транспортування

Пацієнт підлягає терміновому транспортуванню до спеціалізованого травматологічного або хірургічного стаціонару. Під час транспортування необхідно продовжувати кисневу терапію, моніторинг життєвих показників і спостереження за наліпкою.

Як здійснювати переоцінку стану пацієнта з відкритим пневмотораксом

Моніторинг стану пацієнта спрямований на підтримання дихальної функції, профілактику ускладнень і забезпечення комфорту пацієнта.

Тому необхідно:

• Постійно контролювати дихання, сатурацію, пульс, артеріальний тиск і рівень свідомості.
• Стежити за герметичністю оклюзійної пов’язки: вона не повинна відклеюватися або пропускати повітря.
• Оцінювати появу ознак напруженого пневмотораксу.
• Підтримувати напівсидяче положення пацієнта, якщо це не протипоказано іншими травмами.
• Забезпечувати адекватне знеболення, оскільки біль погіршує вентиляцію легень.
• Проводити психологічну підтримку: пояснювати пацієнту свої дії, заспокоювати його та зменшувати тривогу.
• Запобігати переохолодженню: накривати пацієнта ковдрою, використовувати термопокривала.
• Документувати всі зміни стану та проведені втручання.

Які матеріали та обладнання підготувати для допомоги

Для надання допомоги пацієнту з відкритим пневмотораксом необхідні:

• стерильні рукавички, маска, захисні окуляри;
• стерильні марлеві серветки та бинти;
• клапанні оклюзійні наліпки для грудної клітки або повітронепроникний матеріал;
• лейкопластир або клейка стрічка;
• джерело кисню та киснева маска з резервуаром;
• пульсоксиметр;
• тонометр та монітор життєвих показників;
• катетери для голкової декомпресії;
• набір для торакостомії або плеврального дренування (за наявності підготовленого персоналу);
• засоби для внутрішньовенного доступу та інфузійні розчини;
• термоковдра або засоби для профілактики гіпотермії.

Пам’ятайте, що швидка та організована оцінка травм грудної клітки є критично важливою для виявлення небезпечних для життя станів, а декомпресія грудної клітки є найбільш поширеним життєрятівним втручанням при таких травмах.