Відкритий пневмоторакс: причини, клініка, допомога та догляд
Відкритий пневмоторакс належить до травм грудної клітки, що можуть швидко призвести до тяжкої гіпоксії, дихальної недостатності та розвитку шоку. Основою лікування є швидке розпізнавання стану, герметизація дефекту грудної стінки, забезпечення адекватної оксигенації та подальше дренування плевральної порожнини.
Відкритий пневмоторакс — це стан, при якому між плевральною порожниною та зовнішнім середовищем виникає пряме сполучення через дефект грудної стінки. Під час вдиху повітря потрапляє до плевральної порожнини не лише через дихальні шляхи, а й через рану, що призводить до спадіння (колапсу) легені та порушення вентиляції.
Якщо отвір у грудній стінці достатньо великий, значна частина повітря рухається саме через нього, а не через трахею і бронхи. Це різко погіршує оксигенацію, збільшує роботу дихання та може швидко призвести до гіпоксії. Отож відкритий пневмоторакс розглядають як життєвонебезпечний стан, що потребує негайного втручання.
Чому це небезпечно
Головна загроза — колапс легені та швидке погіршення оксигенації. Чим більший дефект грудної стінки, тим більше повітря проходить через рану, а не через нормальні дихальні шляхи.
Причини виникнення
Найчастіше відкритий пневмоторакс виникає внаслідок проникаючої травми грудної клітки. Типові причини:
1. Ножові поранення грудної клітки.
Гострий предмет формує дефект грудної стінки та плеври, через який повітря потрапляє в плевральну порожнину.
2. Кульові поранення.
Високоенергетична травма часто поєднується з ушкодженням легені, судин та ребер.
3. Уламкові поранення під час вибухів.
Можуть створювати множинні дефекти грудної стінки та комбіновані ушкодження.
4. Травми гострими металевими конструкціями, арматурою, інструментами.
Зустрічаються при виробничих та побутових нещасних випадках.
5. Ятрогенні причини (рідко).
Можливі після деяких інвазивних процедур на грудній клітці, якщо формується стійкий дефект плеври та грудної стінки.
В умовах військових дій і при масових випадках переважають уламкові та кульові поранення.
Як розвивається відкритий пневмоторакс
У нормі в плевральній порожнині підтримується негативний тиск, завдяки якому легеня розправлена. Коли виникає отвір у грудній стінці, повітря під час вдиху заходить у плевральну порожнину. Негативний тиск зникає, легеня спадається, а вентиляція з ураженого боку різко погіршується.
Якщо рана діє як клапан (повітря заходить, але не виходить), відкритий пневмоторакс може перейти в напружений пневмоторакс. Це особливо небезпечно, оскільки внутрішньоплевральний тиск починає зростати, стискає легеню, зміщує об’єм середостіння та порушує венозне повернення до серця.
Відкритий пневмоторакс може перерости в напружений
Клапанний механізм підвищує внутрішньоплевральний тиск, здавлює легеню та порушує венозне повернення до серця.
Клінічна картина
Пацієнт зазвичай перебуває у вираженому дистресі. Типові прояви:
1. Задишка.
Пацієнт скаржиться на нестачу повітря, дихає часто й поверхнево.
2. Біль у грудній клітці.
Посилюється під час дихання та рухів.
3. Тахіпное та тахікардія.
Є проявом гіпоксії та стресової відповіді організму.
4. Видима рана грудної стінки.
Може бути кровотеча, пінисті виділення або «булькання» повітря з рани.
5. «Смоктальна» рана.
Під час вдиху чути характерний звук всмоктування повітря через дефект грудної стінки.
6. Ослаблене або відсутнє дихання на ураженому боці.
Визначається при аускультації.
7. Підшкірна емфізема.
Повітря поширюється в підшкірній клітковині, створюючи характерне «хрускотіння» при пальпації.
8. Ознаки гіпоксії.
Ціаноз, неспокій, сплутаність свідомості, зниження SpO₂.
9. Ознаки шоку.
Блідість, холодний піт, слабкий пульс, гіпотензія — особливо при супутньому гемотораксі або масивній кровотечі.
Огляд
На що звернути увагу в першу хвилину
1. Чи є видимий дефект грудної стінки?
2. Чи чути «смоктальний» звук при вдиху?
3. Чи є асиметрія дихальних рухів грудної клітки?
4. Який рівень SpO₂ та частота дихання?
5. Чи є ознаки шоку (тахікардія, гіпотензія, холодна шкіра)?
Покроковий детальний алгоритм дій
Алгоритм базується на принципах СABCDE та рекомендаціях ATLS/ETC щодо травм грудної клітки.
Крок 1. Первинна оцінка та безпека
1. Переконатися у власній безпеці та безпеці команди.
2. Оцінити свідомість пацієнта.
3. Швидко визначити наявність масивної зовнішньої кровотечі.
4. Розпочати оцінку за СABCDE.
Крок 2. Airway — забезпечення прохідності дихальних шляхів
1. Оцінити, чи пацієнт може говорити.
2. При необхідності очистити ротоглотку від крові та секрету.
3. Використовувати маневри відкриття дихальних шляхів або повітроводи за показаннями.
4. Подати кисень високої концентрації.
Мета — максимальна оксигенація до та під час подальших втручань.
Крок 3. Breathing — оцінка дихання
Огляд: звертаємо увагу на наявність асиметрії грудної клітки, рани, підшкірної емфіземи.
Аускультація: ослаблені або відсутні дихальні шуми на ураженому боці.
Моніторинг: частота дихання, SpO₂.
Критичний момент: якщо рана «смокче» повітря, необхідно негайно закрити дефект грудної стінки оклюзійною пов’язкою.
Крок 4. Накладання оклюзійної пов’язки
Мета: припинити надходження повітря через рану та відновити ефективніший потік повітря через дихальні шляхи.
Покроково
1. Швидко очистити шкіру навколо рани від крові, наскільки це можливо.
2. Використати стерильну оклюзійну наліпку або герметичний матеріал.
3. Накрити рану матеріалом, що не пропускає повітря.
4. За наявності клапанної оклюзійної наліпки — наклеїти її відповідно до інструкції виробника.
5. Якщо клапанної наліпки немає — зафіксувати герметичний матеріал клейкою стрічкою.
Важливо
Чому не варто герметизувати наглухо?
Повна герметизація без клапана може сприяти накопиченню повітря в плевральній порожнині. Сучасні рекомендації віддають перевагу вентильованим (клапанним) оклюзійним пов’язкам.
Крок 5. Оцінка після накладання пов’язки
1. Повторно оцінити частоту дихання та SpO₂.
2. Перевірити аускультативну картину.
3. Оцінити гемодинаміку.
4. Спостерігати, чи не погіршується стан.
Погіршення після герметизації рани може свідчити про розвиток напруженого пневмотораксу.
Крок 6. Декомпресія грудної клітки при підозрі на напружений пневмоторакс
Показання: наростаюча задишка, різке зниження SpO₂, гіпотензія, тахікардія, виражений дистрес після оклюзії рани.
При наявності ознак кардіореспіраторного колапсу декомпресію необхідно виконувати негайно.
Крок 7. Circulation — контроль кровотечі та шоку
1. Зупинити зовнішню кровотечу прямим тиском або перев’язувальними матеріалами.
2. Встановити венозний доступ.
3. Почати інфузійну терапію відповідно до протоколів травми.
4. Постійно контролювати артеріальний тиск та пульс.
Крок 8. Транспортування
1. Підготувати пацієнта до термінового транспортування до травматологічного центру.
2. Продовжувати оксигенотерапію.
3. Постійно моніторувати стан пацієнта.
4. Передати інформацію за алгоритмом ATMIST.
Догляд за пацієнтом після стабілізації
Після первинної стабілізації та госпіталізації догляд спрямований на підтримку дихання, профілактику ускладнень і контроль болю.
Основні принципи догляду
1. Постійний моніторинг.
Контроль SpO₂, частоти дихання, пульсу, артеріального тиску та рівня свідомості.
2. Контроль оклюзійної пов’язки.
Перевіряти герметичність, наявність підтікання повітря та крові, цілісність фіксації.
3. Спостереження за дренажем (якщо встановлено плевральну трубку).
Оцінювати об’єм і характер виділень, прохідність системи, положення трубки.
4. Знеболення.
Адекватний контроль болю покращує вентиляцію та зменшує ризик ателектазів і пневмонії.
5. Профілактика інфекції.
Своєчасна заміна забруднених пов’язок, дотримання асептики, антибіотики — за показаннями та місцевими протоколами.
6. Дихальна підтримка.
Киснева терапія, дихальні вправи, рання мобілізація після стабілізації.
7. Оцінка ускладнень.
Слідкувати за ознаками повторного пневмотораксу, гемотораксу, емпієми, пневмонії та дихальної недостатності.
Які матеріали та обладнання використовувати?
Для первинної допомоги
1. Засоби індивідуального захисту.
Рукавички, окуляри або щиток, маска.
2. Кисневе обладнання.
Балон або централізована подача кисню, маска з резервуаром.
3. Оклюзійні пов’язки.
Спеціальні клапанні наліпки для травм грудної клітки або стерильний герметичний матеріал.
4. Перев’язувальні матеріали.
Стерильні серветки, бинти, марлеві подушки, клейка стрічка.
5. Засоби для декомпресії грудної клітки.
Катетери або набори відповідно до локальних протоколів.
6. Моніторинг.
Пульсоксиметр, тонометр, кардіомонітор за наявності.
7. Венозний доступ та інфузія.
Катетери, системи, розчини.
Для подальшого стаціонарного лікування
1. Набір для плеврального дренування.
Дренажна трубка, затискачі, скальпель, шовний матеріал, дренажна система.
2. Асептичні матеріали.
Антисептики, стерильні простирадла, рукавички.
3. Засоби для фіксації дренажу.
Шви, клейка стрічка, пов’язки.
Замість висновку
1. Навіть невеликий дефект грудної стінки може спричинити значні дихальні порушення.
2. Гіпоксія є ключовим фактором погіршення стану.
3. Накладання повністю герметичної пов’язки без спостереження може сприяти розвитку напруженого пневмотораксу.
4. Несвоєчасна декомпресія при ознаках напруженого пневмотораксу може призвести до зупинки кровообігу.
5. Стан пацієнта може погіршитися навіть через деякий час після накладання оклюзійної пов’язки.
