Дихальні шляхи дітей – чому так важко з ними працювати
Вміти працювати з дихальними шляхами у дітей повинен кожний медичний працівник. Однак в багатьох випадках це досить складна задача, виконання якої залежить як від навичок медичного працівника, так і від особливостей будови дихальних шляхів дитини. Отож, сьогодні поговоримо про особливості відновлення прохідності дихальних шляхів у дітей.
Відмінності анатомії дихальних шляхів та фізіології дихання в поєднанні з обмеженим дихальним резервом та вищими метаболічними потребами у дітей призводять до швидкого розвитку гіпоксемії та порушення прохідності дихальних шляхів у дітей. Ці ризики значно зростають за наявності вроджених аномалій.
Особливості будови дихальних шляхів у педіатричних пацієнтів
Діти – це не мініатюрні дорослі. Їх дихальні шляхи мають анатомічні відмінності в порівнянні з дорослими, що призводить до певних особливостей їх функціонування. Зокрема пацієнти педіатричного віку не переносять тривалі періоди апное або навіть найменший ступінь гіпоксемії, оскільки дихальна система все ще розвивається. Виходячи з цього медичні працівники формують відповідний план підтримання прохідності дихальних шляхів.
Як формується дихальна система плоду
Формування дихальної системи починається на ранніх стадіях ембріогенезу та триває впродовж дитинства та підліткового віку. Цей подовжений період розвитку має важливі фізіологічні та клінічні наслідки, особливо для новонароджених та дітей.
Як відбувається формування дихальної системи викладено в таблиці нижче.
|
Орган |
Особливості формування та розвитку |
|
Легені |
Формування легень відбувається в чотири стадії:
Доношені новонароджені мають лише близько 15% альвеол в порівнянні з дорослими що призводить до швидкого розвитку гіпоксії у немовлят. Впродовж перших кількох років життя кількість альвеол продовжує збільшуватись, продовжує розростатись капілярна сітка. В пізньому дитинстві об’єм легень збільшується за рахунок розширення існуючих альвеол, а не утворення нових альвеолярних одиниць. |
|
Верхні дихальні шляхи |
Дихальні шляхи менші та коротші, а відносно велика голова, як правило, призводить до згинання шиї в положенні лежачи на спині. Таке положення може призвести до звуження просвіту дихальних шляхів і розвитку обструкції, якщо дитину не перевести у відповідне положення. |
|
Язик |
У дітей відносно більший язик пропорційно розміру ротоглотки, що ще більше сприяє розвитку обструкції верхніх дихальних шляхів |
|
Надгортанник |
Надгортанник у дітей має характерну омега-подібну форму та є більш жорстким порівняно з плоским надгортанником у дорослих. Ця анатомічна відмінність може ускладнити маніпуляції ларингоскопом та перешкоджати візуалізації голосової щілини. Крім того, дитяча гортань розташована попереду та вище на шиї, що ще більше ускладнює пряму візуалізацію під час інструментального обстеження респіраторних шляхів. Голосові зв'язки також спрямовані вгору та нахилені, а не горизонтально, що має важливі наслідки для вентиляції та проходження ендотрахеальної трубки. |
|
Трахея |
Більш податлива та коротка в порівнянні з дорослими |
|
Діафрагма |
Має мало м’язових волокон І типу, які сприяють скороченню діафрагми |
Фізіологічні особливості дихальної системи дітей:
- більша хвилинна вентиляція в порівнянні з дорослими за рахунок діафрагмального дихання; основним механізмом вентиляції у немовлят та дітей раннього віку є скорочення діафрагми;
- нижча загальна ємність легень та функціональна залишкова ємність; через це обмежується здатність підтримувати об'єм легень наприкінці видиху та швидко розвивається гіпоксемія;
- менша колатеральна вентиляція через меншу кількість альвеол та погано розвинені міжальвеолярні з'єднання.
Ці фактори призводять до зниження дихального резерву у дітей порівняно з дорослими, що посилюється вищим метаболічним споживанням кисню відносно розміру тіла.
Що необхідно вияснити при зборі анамнезу
При зборі передопераційного анамнезу у педіатричного пацієнта необхідно вияснити:
- причину поточного хірургічного втручання;
- історію пологів;
- історію хвороби та супутні захворювання в даний час та в минулому;
- ускладнення під час знеболення при попередніх оперативних втручаннях;
- нещодавно перенесені інфекції верхніх дихальних шляхів (ВДШ)
Під час огляду дитини перед оперативним втручанням слід оцінити:
- розмір та симетрію голови;
- мікрогнатію;
- макроглосію;
- ступінь відкриття рота;
- випинання нижньої щелепи;
- довжину верхніх різців
Педіатричних пацієнтів також слід обстежити на наявність різних вроджених вад розвитку, які можуть ускладнити підтримання прохідності дихальних шляхів. У дітей з такими аномаліями проблеми з дихальними шляхами виникають через анатомічні особливості, що призводить до звуження дихальних шляхів, зниження тонусу м’язів або пригнічення дихального центру внаслідок метаболічних порушень.
|
Що впливає на процес відновлення прохідності дихальних шляхів |
Чому/приклади |
|
Розмір голови та її симетрія |
Інтубація у дитини з гідроцефалією може бути утрудненою |
|
Мікрогнатія та макроглосія |
Можуть ускладнювати огляд голосових зв’язок під час ларингоскопії |
|
Ступінь відкриття рота та відстань між верхніми та нижніми різцями |
Менша відстань є предиктором труднощів з дихальними шляхами. Іншим предиктором є неможливість висунути нижні різці за верхні |
|
Довжина верхніх різців |
Довгі різці залишають менше місця для маніпуляцій ларингоскопом |
|
Розщелина піднебіння |
Зменшується розмір носових ходів, а також виникають анатомічні труднощі з розміщенням леза ларингоскопа. Вважається, що обструкція верхніх дихальних шляхів розвивається внаслідок морфологічних змін, які призводять до зменшення середньої частини обличчя, западання нижньої щелепи та порушення прохідності респіраторних шляхів |
|
Високий вигин піднебіння |
Ускладнює ларингоскопію та може призвести до складного введення ларингеальної маски |
|
Краніосиностоз |
Зазвичай пов'язаний з гіпоплазією середньої частини обличчя, що пов'язано з синдромом обструктивного апное сну (ОАС) та обструкцією респіраторних шляхів. |
|
Недоношеність в анамнезі |
Недоношеність є фактором ризику післяопераційного апное, порушення ритму дихання та брадикардії до 24 годин після операції порівняно з доношеними немовлятами. Це призведе до необхідності госпіталізації немовляти на 24 години для післяанестезіологічного моніторингу |
|
Наявність в анамнезі нещодавнього захворювання верхніх респіраторних шляхів та/або астми |
Пацієнти мають вторинну гіперреактивність респіраторних шляхів. Це може підвищити ймовірність ларингоспазму та бронхоспазму, що призводить до десатурації та пов'язаних з нею ускладнень |
Предиктори утрудненої дихальної прохідності
Чи існують шкали для визначення ймовірності важкого відновлення прохідності дихальних шляхів у дітей?
Шкала Маллампаті була розроблена як точний інструмент визначення ймовірності складної інтубації у дорослих. В педіатрії її використання обмежене, оскільки не завжди можна налагодити адекватний контакт з дитиною (не завжди можна досягти відкриття рота та висунення язика). Дослідження, проведене Вієрою Сантос та ін., вивчало можливість використання шкали Маллампаті для дорослих на дітях. Їхнє дослідження було зосереджено на 108 дітях віком від чотирьох до восьми років. Дані демонструють обмежену здатність прогнозувати складну інтубацію респіраторних шляхів у вузькій віковій групі дітей без будь-яких анатомічних деформацій. Інші дослідження показали, що шкала Маллампаті дає достовірний результат приблизно у 59% дітей віком до п'яти років, які співпрацюють з медичним працівником та виконують необхідні вказівки.
Шкала Кормака-Лехана частково придатна для встановлення різних предикторів утруднення прохідності респіраторних шляхів у дітей. Важкі дихальні шляхи у дітей віком до 12 років можна передбачити, використовуючи відношення відстані між фронтальною площиною та підборіддям (FPCD) до ваги. FPCD є найкоротшою відстанню між підборіддям та переніссям. Вимірювання продемонструвало свою ефективність у пацієнтів I або II класу за класифікацією Американського товариства анестезіологів (ASA), за винятком пацієнтів з краніофаціальними аномаліями (чутливість: пацієнти віком 0–6 місяців = 88,89%; 6 місяців–4 роки = 75%; пацієнти віком 4–12 років = 76,19%). Інше дослідження, що вивчало співвідношення FPCD до ваги у 100 новонароджених віком ≤ 28 днів (ASA II або III клас), показало чутливість 77,78%. Однак ці предиктори все ще не показують свою високу ефективність та поступаються результатам деяких інших клінічних тестів.
Отож, сучасні предиктори, що базуються на оглядах, не достатньо ефективні як інструмент скринінгу або їх можна застосовувати лише для невеликої демографічної групи.
Пристрої для забезпечення дихальних шляхів у педіатрії
Нижче в таблиці дивіться огляд пристроїв для забезпечення прохідності дихальних шляхів та вентиляції легень.
|
Пристрій |
Переваги |
Зверніть увагу |
|
Назофарингеальний повітровід |
Показаний у випадках, якщо у пацієнта спостерігається виражений блювотний рефлекс, обмежене відкривання рота, макроглосія, нестабільність шийного відділу хребта, тяжкий кіфоз шийного відділу хребта, тяжкий артрит, наявність сторонніх тіл в ротовій порожнині, структурні аномалії, тризм або ангіоневротичний набряк |
У маленьких дітей слід уникати постановки назофарингеального повітроводу через ризик ускладнень |
|
Орофарингеальний повітропровід |
Підтримує прохідність респіраторних шляхів, запобігаючи перекриттю їх язиком |
Уникайте використання оро-повітровода пацієнту, який перебуває у свідомості та має збережений блювотний рефлекс. Якщо у пацієнта є стороннє тіло, що блокує дихальні шляхи, ороповітровод не слід використовувати. Крім того, ороповітровод не слід використовувати пацієнтам з кісток носа або активною носовою кровотечею |
|
Надгортанні дихальні пристрої |
Для анестезії ці пристрої використовуються для первинного підтримання прохідності дихальних шляхів, для рятувальної вентиляції, коли вентиляція за допомогою маски утруднена, та як канал для ендотрахеальної інтубації. Постановка ларингеальної маски дозволяє забезпечити прохідність ДШ в екстремальних умовах, запобігти аспірації та прикушуванню язика |
|
|
Ендотрахеальна інтубація |
Служить для забезпечення прохідності дихальних шляхів та попередження потрапляння до легень сторонніх рідин – шлункового вмісту, крові і т.д. Забезпечує остаточне відновлення прохідності ДШ. |
Відносні протипоказання включають тяжку травму або обструкцію дихальних шляхів, яка не дозволяє безпечно розмістити трубку, тяжке пошкодження шийного відділу хребта, яке вимагає повної іммобілізації, та пацієнти з класифікацією Маллампаті III/IV, що свідчить про потенційно складне підтримання прохідності респіраторних шляхів. |
Поточні рекомендації щодо підтримання прохідності респіраторних шляхів при утрудненому диханні
Щоб процедура відновлення прохідності дихальних шляхів була успішною, необхідно забезпечити ряд умов:
- підготувати відповідне обладнання;
- навчити персонал відповідним навичкам;
- забезпечити належний моніторинг стану пацієнта до, під час та після процедури.
Рекомендоване обладнання включає:
- основне обладнання - реанімаційний мішок; відсмоктувальні трубки, катетери та з'єднувачі; різні розміри масок для обличчя; ротові та носові повітроводи; клинки та ручки ларингоскопа; трахеальні трубки з інтродьюсерами та стилетами; пристрої для подвійного артеріального тиску; та обладнання для екстреного інвазивного забезпечення респіраторних шляхів, такого як крикотироїдотомія;
- додаткове обладнання - водорозчинне мастило, носові канюлі та кисневі маски, відеоларингоскоп та анестетики для індукції, підтримки та реанімації.
Отож, пацієнти педіатричного віку суттєво відрізняються від дорослих як за анатомією дихальних шляхів, так і за фізіологією дихання, і ці відмінності важливі, якщо мова йде про проведення вентиляції.
