Класичні симптоми перфоративної виразки шлунку та дванадцятипалої кишки

Під перфоративною виразкою шлунку чи 12-палої кишки слід розуміти прорив виразки у вільну черевну порожнину. Це одне з ускладнень, яке складає 20-25% серед усіх ускладнень виразкової хвороби. 

Факторами, які можуть провокувати розвиток перфорації, є:

переповнення шлунку їжею;

фізичне навантаження;

зловживання алкоголем;

стреси, оскільки вони призводять до підвищення внутрішньочеревного та внутрішньошлункового тиску а також підвищують кислотність шлункового соку

Які симптоми вказують на можливу перфорацію?

Клінічна картина перфоративної виразки залежить від локалізації виразки (на якій стінці розрашовувалась виразка) та перебігу перфорації:

►виразка перфорує у вільну черевну порожнину;

►прикрита перфорація;

►атипова перфорація.

В переважної частини хворих перфорація проявляється раптовим різким болем у животі та клінічною картиною перитоніту. Охарактеризуємо больовий синдром за алгоритмом OPQRST.

O (Onset) – початок раптовий, виникає на фоні типових «виразкових» скарг

P (Provocation) – посилюється біль при найменших рухах; біль дещо слабшає в положенні на спині чи боку з приведеними до тулу ногами

Q (Qualiti) – пацієнти описують біль як раптовий, гострий, схожий на удар ножа (багнета)

R (Region) – спочатку біль локалізується в епігастрії, поступово поширюється по всьому животу; частіше біль переміщається в праву частину живота – по правому боковому каналу; іррадіює біль в праве чи ліве плече, в лопатку, надкючичні ділянки

S (Severiti) – за шкалою болю максимальні значення (10 з 10)

T (Time) – симптоми розвиваються гостро, стан пацієнта різко погіршується; інколи через 5-6 год біль може дещо покращуватись через розвиток парезу нервових закінчень

Окрім больового синдрому може виникати нудота, блювання, спрага, сухість в роті, затримка газів та випорожнень, симптоми інтоксикації.

Фізикальне обстеження пацієнта з перфоративною виразкою має надзвичайно велике значення, особливо в перші години захворювання, коли результати лабораторних та інструментальних досліджень ще можуть бути недостатньо інформативними. Класична хірургічна школа описує низку епонімічних симптомів, більшість із яких відображають розвиток подразнення очеревини, парезу кишечника або накопичення вільного газу в черевній порожнині.

Симптом Щоткіна—Блюмберга

Симптом Щоткіна—Блюмберга є одним із найбільш відомих і важливих проявів подразнення парієтальної очеревини. Його визначають шляхом повільного натискання долонею або пальцями на передню черевну стінку з подальшим швидким відпусканням руки. Якщо під час різкого припинення компресії виникає або значно посилюється біль, симптом вважається позитивним.

Механізм виникнення пов'язаний із раптовим зміщенням запаленої парієтальної очеревини. Під час повільного натискання очеревина зміщується поступово, тоді як швидке відпускання спричиняє її різке повернення у вихідне положення. Це викликає інтенсивне подразнення соматичних нервових закінчень, що супроводжується різким болем.

При перфоративній виразці симптом зазвичай стає позитивним уже через 1–2 години після потрапляння шлункового або дуоденального вмісту до черевної порожнини та є одним із найнадійніших проявів перитоніту.

Симптом Джобера

Симптом Джобера полягає у зникненні або різкому зменшенні печінкової тупості під час перкусії правого підребер'я.

У нормі над печінкою визначається тупий перкуторний звук. При перфорації газ виходить із просвіту шлунка або дванадцятипалої кишки й накопичується під правим куполом діафрагми. Оскільки між грудною стінкою та печінкою з'являється шар повітря, під час перкусії тупість замінюється тимпанічним звуком.

Симптом найкраще визначається у вертикальному положенні хворого або після перебування в сидячому положенні протягом декількох хвилин. Він особливо характерний для ранніх стадій перфоративної виразки і корелює з наявністю пневмоперитонеуму.

Симптом Менделя

Симптом Менделя визначають шляхом легкого постукування кінчиками пальців по передній черевній стінці.

У здорової людини така маніпуляція не викликає болю. При розвитку локального або розлитого перитоніту навіть незначна вібрація передається на запалену парієтальну очеревину, що спричиняє різкий біль.

Цей симптом може бути позитивним ще до появи вираженого м'язового захисту і має особливе значення для ранньої діагностики подразнення очеревини.

Симптом Куленкампфа

Симптом Куленкампфа характеризується вираженим болем при пальпації живота за відсутності значного напруження м'язів передньої черевної стінки.

Класично цей симптом описаний при внутрішньочеревних кровотечах, однак у хірургічній практиці його також можуть спостерігати на ранніх етапах перфоративної виразки, коли подразнення очеревини вже достатньо виражене, але рефлекторний м'язовий захист ще не сформувався повною мірою. Особливо це характерно для ослаблених пацієнтів, людей похилого віку або осіб із вираженим ожирінням.

Симптом Кервена

Симптом Кервена проявляється різким локальним болем у надчеревній ділянці під час поверхневої пальпації або легкого натискання.

Його виникнення обумовлене подразненням парієтальної очеревини саме в зоні первинного контакту зі шлунковим або дуоденальним вмістом. У перші години після перфорації цей симптом нерідко локалізується лише в епігастрії, а вже пізніше біль поширюється на весь живіт.

Симптом Розанова

При перфоративній виразці симптом Розанова описують як виникнення або посилення болю під час зміни положення тіла внаслідок переміщення агресивного вмісту черевною порожниною.

Механізм пов'язаний із переміщенням шлункового вмісту та запального ексудату між анатомічними відділами очеревинної порожнини, що призводить до залучення нових ділянок парієтальної очеревини.

Симптом Краснобаєва

Симптом Краснобаєва характеризується зникненням фізіологічних дихальних рухів передньої черевної стінки.

У нормі під час вдиху живіт дещо піднімається завдяки скороченню діафрагми. При розвитку перитоніту будь-які рухи живота різко посилюють біль, тому пацієнт рефлекторно пригнічує участь передньої черевної стінки в акті дихання. Дихання стає переважно грудним, а живіт виглядає «нерухомим».

Цей симптом є одним із ранніх проявів дифузного подразнення очеревини.

Дошкоподібний живіт

Хоча ця ознака не має епонімічної назви, саме вона вважається найбільш характерною для перфоративної виразки. Передня черевна стінка стає різко напруженою, практично не піддається пальпації і за щільністю нагадує дерев'яну дошку.

Механізм цього явища полягає у виникненні потужного захисного вісцеро-моторного рефлексу у відповідь на подразнення парієтальної очеревини кислим шлунковим вмістом. Рефлекторне скорочення м'язів має захисне значення, оскільки обмежує рухи органів черевної порожнини та дещо стримує поширення перитоніту. Найбільш виражений м'язовий захист спостерігається протягом перших 6–12 годин після перфорації, тоді як у термінальній стадії перитоніту, при тяжкій інтоксикації або у пацієнтів похилого віку він може слабшати, що є несприятливою прогностичною ознакою.