Як правильно зафіксувати перелом кінцівки

Перелом кінцівки — це не лише пошкодження кістки. У момент травми одночасно можуть ушкоджуватися м’язи, сухожилки, шкіра, периферичні нерви та кровоносні судини. Саме тому неправильна фіксація може не просто посилити біль, а й спричинити вторинне зміщення уламків, пошкодження м’яких тканин, погіршення кровопостачання або неврологічний дефіцит. Стабілізація перелому є одним із ключових етапів первинної допомоги, однак у пацієнта з тяжкою травмою вона не повинна відволікати від усунення безпосередніх загроз життю. Принцип накладання шин наступний: спочатку необхідно виявити та лікувати найбільшу загрозу життю, а травми кінцівок оцінювати паралельно з урахуванням їхнього потенційного ризику для життєздатності кінцівки.

Навіщо потрібна іммобілізація перелому

Основна мета шини — не «вправити» перелом, а максимально безпечно стабілізувати пошкоджену ділянку, зменшити патологічну рухливість і запобігти додатковому травмуванню. Правильно виконана іммобілізація:

►зменшує біль

►обмежує рух уламків

►допомагає захистити нервово-судинні структури

►може зменшити кровотечу з ділянки перелому.

Особливо важливе значення стабілізація має при переломах довгих кісток, які можуть супроводжуватися значною крововтратою.

Водночас накладання шини не можна розглядати як ізольовану маніпуляцію. Перед нею необхідно оцінити стан кінцівки, визначити наявність кровотечі, перевірити кровообіг і функцію нервів дистальніше травми. Ці показники потрібно повторно перевірити після іммобілізації.

Що необхідно оцінити перед накладанням шини

Передусім оцінюють загальний стан постраждалого. Якщо травма тяжка, пріоритетом залишаються масивна зовнішня кровотеча та інші безпосередні загрози життю. Тільки після їх контролю виконують стабілізацію кінцівки, якщо вона не є частиною невідкладного заходу для відновлення кровотоку. При деформації кінцівки з порушенням кровообігу її вирівнювання та іммобілізація допоможе відновити перфузію.

Огляд кінцівки має включати оцінку кольору шкіри, набряку, деформації, патологічного положення та ознак зовнішньої кровотечі. Бліда або біла кінцівка може свідчити про недостатній артеріальний кровотік, а значний набряк м'язових масивів — про тяжке ушкодження м’яких тканин або ризик компартмент-синдрому.

Перед накладанням шини слід зафіксувати нейроваскулярний статус дистальніше місця травми. Оцінюють пульс або інші доступні ознаки периферичної перфузії, колір і температуру шкіри, капілярне наповнення, чутливість та рухи пальців, якщо вони можливі. Отримані дані бажано документувати, оскільки саме порівняння стану до та після іммобілізації дозволяє своєчасно виявити погіршення.

Перед накладанням шини необхідно:

►оглянути кінцівку та визначити приблизний рівень травми;

►оцінити кровообіг і нейрологічний статус дистальніше ушкодження;

►перевірити наявність зовнішньої кровотечі та за потреби зупинити її;

►оцінити колір, температуру, чутливість і рухливість пальців;

►визначити, чи є рана, що може відповідати відкритому перелому;

►підготувати шину достатньої довжини, м'які прокладки та засоби для її фіксації.

Що саме повинна фіксувати шина

Однією з найпоширеніших помилок є накладання короткої шини без стабілізації суглобів, розташованих поруч із переломом. Для перелому довгої кістки ATLS рекомендує іммобілізувати суглоб вище та суглоб нижче рівня перелому. Якщо травмований суглоб, необхідно стабілізувати кістки вище та нижче нього.

Наприклад, при переломі діафіза гомілки недостатньо просто зафіксувати місце перелому. Шина має стабілізувати колінний і гомілковоступневий суглоби. При травмі передпліччя необхідно забезпечити стабілізацію ділянки таким чином, щоб обмежити рухи в прилеглих суглобах.

Положення кінцівки під час іммобілізації повинно бути максимально функціонально прийнятним і водночас не спричиняти додаткового ушкодження. Не слід силоміць вирівнювати кінцівку, якщо для цього немає показань. Винятком є ситуація, коли деформація супроводжується порушенням кровопостачання: у такому разі обережне вирівнювання та подальша фіксація можуть бути необхідними для відновлення перфузії.

Як вибрати шину

Універсальної шини, придатної для всіх переломів, не існує. Вибір залежить від локалізації та характеру травми, доступного обладнання і стану пацієнта.

Шина повинна бути достатньо довгою, щоб забезпечувати стабілізацію необхідних суглобів, але не повинна створювати тиск на кісткові виступи або безпосередньо на ділянку перелому. Для зменшення тиску використовують м'які прокладки. При можливості застосовують готові анатомічні або вакуумні шини; за відсутності спеціального обладнання допустимо використовувати імпровізовані засоби, якщо вони забезпечують достатню стабілізацію.

Особливої уваги потребують відкриті переломи. Наявність рани поблизу перелому слід розцінювати з високим ступенем настороженості щодо відкритого перелому. Не потрібно зондувати рану або намагатися визначити глибину пошкодження механічним шляхом. Важливо задокументувати вигляд рани та факт можливого оголення кістки.

Якщо уламок кістки виступає через шкіру, не слід намагатися силоміць вправити його назад у рану.

Покроковий алгоритм накладання шини

Крок 1. Забезпечити безпеку та оцінити пріоритети.
Переконайтеся, що місце події безпечне. Проведіть первинну оцінку постраждалого та усуньте безпосередні загрози життю. Травма кінцівки не повинна відволікати від контролю масивної кровотечі, забезпечення прохідності дихальних шляхів, вентиляції та кровообігу. У сучасному ATLS первинна оцінка побудована за принципом xABCDE (САВСDE).

Крок 2. Оглянути кінцівку.
Визначте локалізацію травми, наявність деформації, набряку, рани, кровотечі та патологічної рухливості. Не провокуйте додаткові рухи в зоні перелому.

Крок 3. Зупинити кровотечу.
Якщо є зовнішня кровотеча, спочатку забезпечте її контроль відповідно до характеру ушкодження. При відкритому переломі не можна допускати подальшого забруднення рани.

Крок 4. Оцінити нейроваскулярний статус.
До будь-якої маніпуляції визначте стан кровообігу та нервової функції дистальніше травми. Для цього оцініть стан кінцівки, колір та температуру шкіри, пропальпуйте пульс дистальніше місця перелому. Зафіксуйте результат.

Крок 5. Підготувати шину.
Оберіть шину, яка за довжиною дозволяє стабілізувати необхідні суглоби. Підготуйте м'який матеріал для захисту ділянок, де можливе надмірне стискання.

Крок 6. Надати кінцівці максимально безпечне положення.
Не намагайтеся домогтися ідеальної анатомічної репозиції. Основне завдання на цьому етапі — стабілізація та збереження функціонально прийнятного положення. Якщо деформація супроводжується порушенням кровопостачання, потрібне обережне вирівнювання кінцівки, після чого її слід зафіксувати та повторно оцінити кровообіг.

Крок 7. Розмістити шину.
Підведіть або встановіть шину таким чином, щоб вона охоплювала необхідну ділянку. Для перелому довгої кістки вона повинна стабілізувати суглоб вище та нижче перелому.

Крок 8. Захистити м’які тканини.
У місцях контакту шини з кістковими виступами використовуйте прокладки. Особливо важливо уникати концентрованого тиску на п’яту, кісточки, ліктьовий відросток та інші ділянки з мінімальним шаром м’яких тканин.

Крок 9. Зафіксувати шину.
Закріплюйте шину косинками, бинтами, ременями або іншими відповідними засобами. Фіксація повинна бути достатньою для запобігання рухам, але не настільки тугою, щоб погіршувати кровообіг. Не затягуйте кріплення безпосередньо над місцем максимального пошкодження.

Крок 10. Повторно оцінити кінцівку.
Після фіксації обов’язково повторно перевірте кровообіг, чутливість і рухи пальців. Порівняйте результат із даними, отриманими до накладання шини. Погіршення нейроваскулярного статусу після іммобілізації є сигналом для негайної переоцінки положення кінцівки та шини.

Крок 11. Контролювати стан під час транспортування.
Іммобілізація не завершує лікування. Стан кінцівки необхідно повторно оцінювати протягом подальшого спостереження та транспортування, особливо якщо змінюється біль, набряк, колір або температура шкіри чи з'являються порушення чутливості.

Особливості іммобілізації різних переломів

При переломах довгих кісток правило «суглоб вище + суглоб нижче» є базовим принципом. При переломі гомілки необхідно, якщо це можливо, використовувати добре підігнану та м’яко підкладену шину, яка стабілізує нижню частину стегна, коліно та гомілковостопний суглоб. Для травм коліна може застосовуватися задня довга шина, при цьому коліно бажано залишати з невеликим згинанням, близько 10°, щоб зменшити натяг задніх нейроваскулярних структур.

Окремою ситуацією є перелом діафіза стегнової кістки. Такі переломи можуть супроводжуватися значною крововтратою. Для них може застосовуватися тракційна шина: спочатку виконують осьову тракцію для вирівнювання кінцівки, а потім встановлюють пристрій, який підтримує її положення. Водночас тракційна шина не є універсальною і може бути непридатною або навіть небезпечною при супутньому переломі таза, переломі шийки стегна, проксимальному переломі стегна або поєднаному переломі стегна та гомілки на одній кінцівці.

При переломі стегна особливо важливо контролювати нейроваскулярний статус до і після накладання тракційної шини. Надмірна тракція може пошкодити шкіру або погіршити кровопостачання. Якщо після застосування шини з'являється погіршення дистального пульсу або інших ознак перфузії, тракцію необхідно зменшити, а за потреби шину зняти та повторно встановити кінцівку.

Типові помилки під час фіксації переломів

Найнебезпечнішою помилкою є сприйняття шини як головного лікувального заходу. У тяжко травмованого пацієнта стабілізація кінцівки не повинна затримувати контроль життєво небезпечної кровотечі або інших критичних станів. Водночас є ситуації, коли сама травма кінцівки становить безпосередню загрозу життєздатності кінцівки. Зокрема, деформована кінцівка з порушеним кровотоком потребує своєчасного вирівнювання, іммобілізації та повторної оцінки.

До найчастіших помилок належать:

накладання занадто короткої шини, яка не стабілізує сусідні суглоби;

відсутність оцінки пульсу, чутливості та рухів до накладання шини;

відсутність повторної нейроваскулярної оцінки після фіксації;

надмірне затягування бинтів або ременів;

спроба силоміць випрямити кінцівку без показань;

спроба вправити кістковий уламок при відкритому переломі;

недостатнє підкладання м'якого матеріалу;

ігнорування наростаючого болю, набряку, блідості або похолодання кінцівки після іммобілізації.

На що звернути увагу після накладання шини

Накладена шина повинна не лише утримувати кінцівку в стабільному положенні, а й залишати можливість контролювати її стан. Необхідно стежити за появою або посиленням болю, наростанням набряку, зміною кольору шкіри, похолоданням кінцівки, онімінням, поколюванням або втратою рухів пальців. Особливу увагу слід приділяти пацієнтам із тяжкими ушкодженнями м’яких тканин, оскільки компартмент-синдром може розвинутися не відразу, а його діагностика може бути складнішою у пацієнтів із порушенням свідомості або зміненим сприйняттям болю.

При значному погіршенні кровопостачання кінцівки необхідно негайно переоцінити ситуацію. Не можна просто залишати туго накладену шину, сподіваючись, що стан покращиться самостійно. Відновлення адекватного положення кінцівки та усунення зовнішнього стискання можуть бути критично важливими для збереження її життєздатності.

Отже, якісна фіксація перелому має три основні завдання: зменшити рухливість уламків, захистити навколишні тканини та зберегти кровопостачання і функцію кінцівки. Саме тому кожне накладання шини повинно завершуватися повторною оцінкою стану кінцівки та її подальшим моніторингом до моменту передачі пацієнта для спеціалізованого лікування.