Чи можна вводити магнію сульфат при гіпертензивних кризах

Магнію сульфат тривалий час посідав помітне місце в практиці лікування пацієнтів із високим артеріальним тиском. Багато медичних працівників і сьогодні вважають, що при значному підвищенні артеріального тиску необхідно ввести «магнезію», оскільки вона має судинорозширювальну та гіпотензивну дію. Дійсно, парентеральне введення магнію сульфату може знижувати артеріальний тиск. Однак наявність гіпотензивного ефекту ще не означає, що препарат слід використовувати як стандартний засіб для купірування будь-якого гіпертензивного кризу.

Насамперед слід розмежувати змогу магнію сульфату знижати артеріальний тиск та його місце в сучасній тактиці лікування гіпертензивних кризів.

В інструкції до магнію сульфату препарат дійсно зазначений серед засобів, які можуть застосовуватися при гіпертонічному кризі. В інструкції наведено дозування 10–20 мл внутрішньом'язово або повільно внутрішньовенно. Водночас у наказах МОЗ №1269 від 05.06.2019 р. та № 1581 від 12.09.2024 р. магнію сульфат не є універсальним препаратом для купірування неускладненого гіпертензивного кризу.

Високий артеріальний тиск не завжди означає необхідність негайного медикаментозного лікування

Артеріальний тиск може суттєво підвищуватися при болю, страху, панічній реакції, фізичному навантаженні, лихоманці, гіпоксії, інтоксикації та інших станах. У таких випадках саме підвищення АТ може бути не первинною проблемою, а реакцією організму.

Тому перед призначенням препарату необхідно оцінити:

►рівень артеріального тиску та його динаміку;

►наявність болю, задишки, неврологічної симптоматики;

►рівень свідомості;

►частоту та характер пульсу;

►ознаки гострої серцевої недостатності;

►наявність симптомів гострого коронарного синдрому;

►можливі ознаки інсульту;

►прийом пацієнтом антигіпертензивних препаратів;

►можливі причини вторинного підвищення АТ.

У протоколі догоспітальної допомоги особливе значення надається первинному огляду та оцінці життєво важливих функцій.

Таким чином, головна помилка полягає у спробі лікувати цифру артеріального тиску, не визначивши клінічну причину та наявність ураження органів-мішеней.

Чому магнію сульфат не є універсальним антигіпертензивним препаратом

Магнію сульфат має складний фармакологічний профіль. При парентеральному введенні він чинить гіпотензивну, вазодилатуючу, антиаритмічну, седативну, протисудомну та спазмолітичну дію. Він також впливає на нервово-м'язову передачу та є фізіологічним антагоністом кальцію.

Саме багатокомпонентність дії робить препарат корисним у певних невідкладних станах, але водночас не робить його оптимальним засобом для звичайного зниження артеріального тиску.

При неускладненій гострій гіпертензії лікарю необхідний препарат із прогнозованою антигіпертензивною дією, зрозумілим дозуванням і можливістю контрольованого титрування ефекту. Магнію сульфат для цього підходить гірше.

Причини, через які його не слід розглядати як препарат першої лінії при звичайному підвищенні АТ:

1. Гіпотензивний ефект не є основною клінічною перевагою магнію. Препарат має багато фармакологічних ефектів, а не лише просте зниження АТ.

2. Ефект залежить від дози та швидкості введення. При надмірно швидкому внутрішньовенному введенні концентрація магнію в крові може швидко підвищуватися.

3. Препарат може викликати надмірну гіпотензію. Для пацієнта з гострим ураженням органів-мішеней різке падіння АТ саме по собі може бути небезпечним.

4. Магній впливає на центральну нервову систему та нервово-м'язову передачу. Це може спричиняти сонливість, слабкість, зниження рефлексів та, при токсичних концентраціях, пригнічення дихання.

5. Виведення препарату залежить від функції нирок. При нирковій недостатності магній може накопичуватися, збільшуючи ризик токсичності.

6. Існують лікарські взаємодії, здатні посилювати негативні ефекти магнію, зокрема вплив на нервово-м'язову передачу, провідність серця та дихальний центр.

Тому застосування препарату лише за принципом «тиск дуже високий — введемо магнезію» не відповідає раціональному підходу до невідкладної допомоги.

Особливо важливо: гіпертензивний криз та прееклампсія — це не одне й те саме

Однією з причин популярності магнію сульфату в лікуванні високого АТ є його надзвичайно важлива роль в акушерстві.

При тяжкій прееклампсії та еклампсії магнію сульфат використовується не просто для зниження артеріального тиску. Його основне значення полягає у профілактиці та лікуванні судом, пов'язаних з вагітністю.

У протоколі МОЗ №1269 при тяжкій гіпертензії з симптомами прееклампсії передбачене застосування антигіпертензивної терапії — лабеталолу, гідралазину або ніфедипіну, а магнію сульфат вводиться окремо.

Тобто принциповим є розуміння:

антигіпертензивний препарат знижує АТ;

магнію сульфат у цьому контексті використовується насамперед для контролю судом і профілактики еклампсії.

Саме тому переносити досвід використання магнію при прееклампсії на всіх пацієнтів із високим АТ некоректно.

Коли магнію сульфат дійсно має важливе місце

Магнію сульфат не є «непотрібним» препаратом. Навпаки, існують ситуації, у яких його застосування є обґрунтованим.

До таких станів належать:

►еклампсія та тяжка прееклампсія із ризиком судом;

►судомний синдром у відповідному клінічному контексті;

►torsades de pointes — поліморфна шлуночкова тахікардія типу «пірует»;

►підтверджена або клінічно значуща гіпомагніємія;

►деякі специфічні токсикологічні ситуації.

! Отже, магнію сульфат не повинен рутинно використовуватися як універсальний препарат для зниження артеріального тиску у всіх пацієнтів із гіпертензивним кризом.

Чому небезпечно намагатися швидко «збити» тиск

При тривалому перебігу артеріальної гіпертензії організм адаптується до вищого рівня перфузійного тиску. Якщо АТ різко знизити, кровопостачання деяких органів може погіршитися.

Особливо це важливо для:

►головного мозку;

►серця;

►нирок;

►сітківки.

Тому метою невідкладної допомоги є не максимальне і якнайшвидше зниження показників тонометра, а контрольоване зменшення АТ відповідно до конкретної клінічної ситуації.

Саме тому препарат для лікування гострої гіпертензії має підбиратися з урахуванням клінічного синдрому: гострого набряку легень, гострого коронарного синдрому, неврологічної симптоматики, дисекції аорти, прееклампсії тощо.

Побічні дії магнію сульфату

Окремої уваги заслуговує безпека препарату. Магнію сульфат може бути ефективним, але при неправильному застосуванні здатний спричиняти серйозні ускладнення.

Найважливішими побічними реакціями є:

►артеріальна гіпотензія;

►брадикардія;

►порушення серцевої провідності;

►аритмії;

►подовження інтервалу PQ та розширення комплексу QRS;

►сонливість і загальна слабкість;

►запаморочення;

►сплутаність свідомості;

►зниження або втрата сухожильних рефлексів;

►м'язова слабкість;

►нудота та блювання;

►гіпокальціємія;

►пригнічення дихання;

►у тяжких випадках — апное, кома та зупинка серця.

Такий спектр реакцій наведений в інструкції до препарату.

Що важливо запам'ятати медичному працівнику

Високий артеріальний тиск сам по собі не є достатньою підставою для автоматичного введення магнію сульфату.

Раціональний алгоритм полягає в тому, щоб діяти за наступною схемою:

чи є гостре ураження органів-мішеней → який саме клінічний синдром сформувався → яке лікування показане саме при цьому синдромі.

Магнію сульфат займає важливе місце у невідкладній медицині, але його роль не можна зводити до поняття «препарат від високого тиску». Він має специфічні показання, серед яких особливо важливими є еклампсія/прееклампсія та певні шлуночкові аритмії.

Отже, головна причина, чому магнію сульфат не варто рутинно призначати при неускладненому гіпертензивному кризі, полягає не в тому, що препарат не має гіпотензивної дії. Навпаки, вона в нього є. Проблема полягає в тому, що зниження АТ не є його єдиною і головною терапевтичною мішенню, тоді як ризик надмірної гіпотензії, брадикардії, порушення провідності, пригнічення дихання та гіпермагніємії потребує чітких показань і моніторингу. Тому клінічне рішення має ґрунтуватися не лише на формальному переліку показань в інструкції до препарату, а й на чинному клінічному протоколі, конкретній клінічній ситуації, профілі безпеки та принципах доказової медицини.