Носова кровотеча: діагностика та невідкладна допомога на догоспітальному етапі

Носова кровотеча, або епістаксис, у більшості випадків припиняється самостійно або після правильного притискання крил носа. Проте іноді вона може бути проявом значної травми, порушення згортання крові, патології судин або новоутворення, а за інтенсивної крововтрати — може становити безпосередню загрозу життю.

Чому виникає носова кровотеча

Слизова оболонка носової порожнини має густу мережу кровоносних судин. Їхнє поверхневе розташування та постійний контакт слизової оболонки з повітрям роблять цю ділянку вразливою до механічних пошкоджень, пересихання й запалення.

За походженням носові кровотечі поділяють на:

►первинні - конкретну причину встановити не вдається;

►вторинні - виникають унаслідок травми, захворювання або впливу лікарських засобів.

Причиною кровотечі може стати колупання в носі, інтенсивне сякання, удар у ділянку обличчя, сторонні тіла, запальні захворювання слизової оболонки та пересихання повітря. Сприяти кровотечі можуть також використання інтраназальних препаратів, неправильне спрямування струменя спрею на носову перегородку та застосування деяких психоактивних речовин через ніс.

Серед системних чинників важливе значення мають порушення згортання крові, тромбоцитопенія, захворювання печінки, спадкові судинні патології та приймання антикоагулянтів або антиагрегантів. Артеріальна гіпертензія часто супроводжує епізоди епістаксису, але сама по собі не завжди є безпосередньою причиною кровотечі. Біль, тривога та страх можуть додатково підвищувати артеріальний тиск.

Передня та задня носова кровотеча

За локалізацією джерела виділяють передню та задню носову кровотечу. Це розмежування має практичне значення, оскільки допомагає оцінити ймовірну тяжкість стану та обрати тактику лікування.

Передня кровотеча виникає переважно в передній частині носової перегородки, у ділянці сплетення Кіссельбаха. Тут проходять поверхнево розташовані судини, які легко пошкоджуються. Саме цей тип епістаксису трапляється найчастіше.

Зазвичай кров витікає з однієї ніздрі, а джерело можна виявити під час огляду передніх відділів носової порожнини. Більшість таких кровотеч вдається зупинити за допомогою безперервного притискання носа та, за показаннями, місцевих гемостатичних заходів.

Задня кровотеча виникає з судин глибших відділів носової порожнини, зокрема з гілок клино-піднебінної артерії. Вона може бути інтенсивнішою та складнішою для контролю. Кров нерідко стікає по задній стінці глотки, навіть якщо зовні її виділяється небагато. Можливе одночасне витікання крові з обох ніздрів, кашель, нудота або блювання через заковтування крові.

Запідозрити задню кровотечу потрібно тоді, коли активна кровотеча триває, а очевидного джерела в передніх відділах носа не виявлено, або коли правильно виконані початкові заходи не дають результату. Такий стан потребує невідкладної оцінки лікарем, а нерідко — госпіталізації та допомоги отоларинголога.

Водночас лише за напрямком витікання крові неможливо достовірно визначити локалізацію кровотечі. Кров із переднього джерела також може потрапляти в глотку, особливо якщо пацієнт закидає голову назад.

Діагностика носової кровотечі

Діагностичні заходи починають одночасно з контролем кровотечі. Якщо крововтрата значна, не можна відкладати стабілізацію пацієнта заради детального огляду носової порожнини або лабораторних досліджень.

Первинна оцінка стану пацієнта

На догоспітальному етапі першочергове значення має оцінювання життєво важливих функцій за принципом ABCDE. Особливу увагу приділяють прохідності дихальних шляхів, диханню та кровообігу.

Якщо пацієнт при свідомості, розмовляє та самостійно дихає, потрібно оцінити інтенсивність кровотечі, її тривалість і реакцію на притискання носа. Якщо людина не може ефективно відкашлювати кров, має порушення свідомості або кров активно накопичується в ротоглотці, зростає ризик аспірації та обструкції дихальних шляхів.

Під час оцінювання кровообігу визначають

►частоту пульсу

►артеріальний тиск

►частоту дихання

►насичення крові киснем

►рівень свідомості

►температуру та стан периферичної перфузії (бажано).

Блідість, холодна волога шкіра, слабкий частий пульс, запаморочення, сплутаність свідомості та непритомність можуть свідчити про значну крововтрату.

Важливо пам'ятати, що нормальний артеріальний тиск на початку кровотечі не виключає небезпечної крововтрати. Особливо обережно потрібно оцінювати стан людей похилого віку, пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями та тих, хто приймає препарати, що впливають на гемостаз.

Збір анамнезу

Після первинної оцінки з'ясовують, коли почалася кровотеча, чи виникла вона раптово, чи передували їй удар, падіння, сякання або маніпуляції в носі. Важливо уточнити, чи траплялися подібні епізоди раніше, як довго вони тривали та чи вдавалося зупинити їх самостійно.

Окремо з'ясовують, чи приймає пацієнт варфарин, прямі пероральні антикоагулянти, ацетилсаліцилову кислоту, клопідогрель або інші препарати, що впливають на згортання крові. Потрібно уточнити наявність захворювань печінки, гематологічних порушень, онкологічних захворювань і відомих порушень згортання крові.

Якщо носові кровотечі повторюються з дитинства, виникають з обох боків або супроводжуються телеангіектазіями на губах і слизових оболонках, слід розглянути можливість спадкової геморагічної телеангіектазії.

Огляд носової порожнини

Якщо стан пацієнта стабільний, після початкових заходів гемостазу медичний працівник може оглянути передні відділи носової порожнини за допомогою належного освітлення та носового розширювача. Під час огляду шукають видиму кровоточиву судину, пошкодження слизової оболонки, згустки крові, стороннє тіло або інші патологічні зміни.

За можливості згустки видаляють обережно, під прямим візуальним контролем і з використанням відповідного обладнання. Сліпі маніпуляції можуть посилити кровотечу або травмувати слизову оболонку.

Якщо джерело кровотечі не виявляється, кров продовжує надходити в глотку або епізоди повторюються, може знадобитися ендоскопічне дослідження носової порожнини. Його виконують у медичному закладі за участю відповідного фахівця.

Лабораторні та інструментальні дослідження

За незначної одноразової носової кровотечі в людини без супутніх захворювань лабораторні дослідження зазвичай не потрібні.

При значній або повторній кровотечі можуть призначити загальний аналіз крові з визначенням рівня гемоглобіну й кількості тромбоцитів. Пацієнтам із масивною крововтратою може знадобитися визначення групи крові та сумісності компонентів крові. За потреби призначають додаткові дослідження.

Комп'ютерна томографія не є рутинним дослідженням при неускладненій носовій кровотечі. Візуалізацію розглядають за наявності підозри на перелом, значну травму обличчя, пухлинний процес або іншу патологію, яка потребує уточнення. Діагностичні процедури не повинні затримувати зупинку активної кровотечі та стабілізацію пацієнта.

Перша допомога до прибуття медичних працівників

Найважливіший початковий захід при більшості передніх носових кровотеч — правильне притискання м'якої частини носа. Поширена помилка полягає в тому, що людина закидає голову назад або лягає на спину.

У такому положенні кров стікає в глотку, її заковтування провокує нудоту та блювання, а потрапляння в дихальні шляхи створює додаткову небезпеку.

Правильні дії такі:

1. Посадити людину та трохи нахилити її тулуб і голову вперед.

2. Попросити дихати через рот, а кров, яка потрапляє до рота, спльовувати, не ковтаючи.

3. Великим і вказівним пальцями щільно затиснути м'яку частину носа нижче кісткової спинки.

4. Утримувати постійний тиск щонайменше 10–15 хвилин, не відпускаючи пальців для перевірки результату.

5. Якщо кровотеча триває, повторити притискання та організувати невідкладне медичне оцінювання.

Цей метод створює механічний тиск на судини передньої частини носової порожнини й сприяє утворенню стабільного згустка.

Не слід закидати голову назад, лягати горизонтально, глибоко запихати в ніс паперові серветки або вату, намагатися самостійно припікати судини чи постійно відпускати ніс, щоб перевірити, чи зупинилася кров.

Якщо кровотеча масивна, виникла після серйозної травми, супроводжується слабкістю, непритомністю або утрудненням дихання, потрібно негайно викликати екстрену медичну допомогу за номером 103 або 112.

Дії бригади екстреної медичної допомоги

Тактика бригади залежить від інтенсивності кровотечі, стану пацієнта та відповіді на початкові заходи.

Спочатку оцінюють:

 свідомість

 прохідність дихальних шляхів

 дихання

 кровообіг.

Пацієнта розміщують сидячи з нахилом уперед, якщо це дозволяє його стан. За ознак гемодинамічної нестабільності або значної травми положення тіла визначають з урахуванням загального стану й ризику аспірації.

Якщо кровотеча не припиняється після належного притискання, у медичному середовищі можуть застосовувати місцеві судинозвужувальні препарати, наприклад оксиметазолін, за наявності відповідних показань і з урахуванням протипоказань. Такі засоби звужують судини слизової оболонки та можуть посилити ефект механічного притискання.

У разі значної кровотечі забезпечують венозний доступ, проводять моніторинг життєвих показників і за показаннями розпочинають інфузійну терапію відповідно до клінічного стану. При підозрі на масивну крововтрату пріоритетом є підтримання життєво важливих функцій і швидке транспортування до закладу, де доступні необхідні методи гемостазу.

Кисень призначають за наявності гіпоксемії або інших клінічних показань. Необхідно також оцінити, чи може пацієнт самостійно очищати ротоглотку від крові. При порушенні свідомості та загрозі аспірації потрібні відповідні заходи із забезпечення дихальних шляхів.

Місцеві методи зупинки кровотечі

Якщо джерело кровотечі доступне для огляду, а просте притискання не забезпечує гемостазу, лікар може виконати хімічну або електричну коагуляцію кровоточивої судини. Для хімічного припікання часто використовують нітрат срібла. Процедуру виконують після місцевої анестезії та лише за умови чіткої візуалізації джерела. Надмірне або двобічне припікання протилежних ділянок носової перегородки може спричинити ушкодження тканин і перфорацію перегородки.

Якщо кровоточиву судину не вдається виявити або припікання неможливе, застосовують передню тампонаду носа. Для цього використовують спеціальні гемостатичні матеріали, тампони або інші пристрої, які створюють тиск на ділянку кровотечі. У пацієнтів із порушеннями згортання крові або тих, хто приймає антикоагулянти чи антиагреганти, за можливості віддають перевагу матеріалам, що розсмоктуються, оскільки їх не потрібно видаляти механічно.

Задня тампонада потребує особливої обережності, оскільки пов'язана з ризиком аспірації, порушення дихання та інших ускладнень. Її виконують медичні працівники, які мають відповідну підготовку, зазвичай у стаціонарних умовах із подальшим спостереженням.

Якщо кровотеча залишається неконтрольованою попри тампонаду, може знадобитися ендоскопічне перев'язування судин або ендоваскулярна емболізація. Такі втручання виконують у спеціалізованому закладі.

Особливості допомоги пацієнтам, які приймають антикоагулянти

Наявність антикоагулянтної або антиагрегантної терапії підвищує ризик тривалої чи повторної кровотечі. Водночас не можна автоматично скасовувати ці препарати лише через епізод епістаксису. Рішення про тимчасову відміну, корекцію або реверсію антикоагуляції приймають з урахуванням тяжкості кровотечі, препарату, часу останнього приймання та ризику тромбоемболічних ускладнень.

При загрозливій для життя кровотечі може знадобитися специфічна реверсія антикоагулянтного ефекту. Проте в більшості випадків спочатку проводять стандартні місцеві заходи гемостазу. Пацієнтів із тривалою кровотечею, підозрою на коагулопатію або значною крововтратою необхідно направляти до стаціонару.

Коли потрібна госпіталізація

Невідкладне транспортування до стаціонару показане, якщо кровотеча інтенсивна, не припиняється після правильного притискання та інших початкових заходів, є ознаки гемодинамічної нестабільності або підозра на задню носову кровотечу.

Також госпіталізації потребують пацієнти зі значною травмою обличчя чи голови, порушенням свідомості, ознаками аспірації, тяжкою анемією або ймовірною коагулопатією. Якщо для контролю кровотечі знадобилася задня тампонада, зазвичай необхідні стаціонарне спостереження та консультація отоларинголога.

Пацієнт із незначною передньою кровотечею, яка повністю припинилася, стабільними життєвими показниками та відсутністю небезпечних супутніх чинників може не потребувати госпіталізації. Однак йому необхідно пояснити, як діяти в разі повторного епізоду та за яких симптомів слід звертатися по невідкладну допомогу.

Профілактика повторної кровотечі

Після припинення кровотечі важливо дати слизовій оболонці час для відновлення. Протягом наступних 24–48 годин доцільно уникати інтенсивного сякання, колупання в носі, важких фізичних навантажень і дій, що можуть травмувати слизову оболонку. За рекомендацією медичного працівника можна застосовувати сольові спреї або зволожувальні засоби для носа. Підтримання належної вологості повітря також допомагає зменшити пересихання слизової оболонки.

Якщо епізоди повторюються, потрібно встановити можливі причини, оцінити приймання лікарських засобів і за потреби провести огляд отоларинголога. Регулярні однобічні кровотечі, особливо за відсутності очевидної причини, потребують додаткового обстеження.

Детальніше про діагностику та лікування носової кровотечі читайте за посиланням https://emedicine.medscape.com/article/764719-overview