Травма тазу: покроковий алгоритм надання допомоги до прибуття в лікарню

Травма тазу належить до потенційно небезпечних ушкоджень, оскільки переломи тазового кільця можуть супроводжуватися масивною внутрішньою кровотечею, геморагічним шоком і пошкодженням органів сечостатевої системи. Особливу небезпеку становлять високоенергетичні травми внаслідок дорожньо-транспортних пригод, падіння з висоти, здавлення та вибухових уражень. Водночас переломи тазу можливі й після падіння з висоти власного зросту, особливо в людей старшого віку.

Основне завдання бригади екстреної медичної допомоги — своєчасно запідозрити ушкодження, виявити загрозливі для життя стани, обмежити подальше зміщення тазового кільця, розпочати протишокові заходи та якнайшвидше транспортувати пацієнта до закладу, здатного забезпечити остаточний контроль кровотечі.

Як швидко оглянути постраждалого та виявити загрози для життя

Після забезпечення безпеки місця події необхідно оцінити механізм травми, кількість постраждалих, можливі додаткові ушкодження та потребу в залученні додаткових ресурсів. Високоенергетичний механізм у поєднанні з болем у тазу, порушенням свідомості або ознаками шоку є підставою підозрювати тяжку травму навіть за відсутності очевидної деформації.

Первинне обстеження проводять за алгоритмом xABCDE, не відкладаючи втручань, необхідних для усунення безпосередніх загроз життю:

x — масивна зовнішня кровотеча: негайно зупинити кровотечу, яку можна контролювати зовнішніми методами.

A — дихальні шляхи: оцінити їхню прохідність і за потреби забезпечити її з урахуванням можливого ушкодження шийного відділу хребта.

B — дихання: оцінити частоту та ефективність дихання, екскурсію грудної клітки, насичення крові киснем і ознаки травми грудної клітки.

C — кровообіг: визначити частоту пульсу, артеріальний тиск, стан периферичної перфузії та ознаки геморагічного шоку. Необхідно пам’ятати, що кровотеча при переломі тазу може бути значною навіть без зовнішньої крововтрати.

D — неврологічний статус: оцінити свідомість, зіниці та рухові реакції.

E — огляд і захист від переохолодження: оглянути тіло щоб виявити інші ушкодження, максимально зберігаючи тепло.

Оцінювання та лікування проводять паралельно, повторно перевіряючи стан пацієнта після кожного важливого втручання.

Як розпізнати травми тазу

Підозру на перелом тазового кільця слід опираючись на механізм травми, скарги, загальний стан постраждалого та результати обстеження.

Увага! Не можна виключати тяжке ушкодження лише тому, що пацієнт притомний, може рухати ногами або не має видимої деформації.

На можливу травму тазу вказують:

►біль у ділянці тазу, паху, крижів або нижньої частини живота;

►болючість у ділянці лобкового симфізу чи клубових кісток;

►синці та набряк у промежині, паху, на лобку, у ділянці калитки або статевих губ;

►кров біля зовнішнього отвору сечівника;

►укорочення або незвичне положення нижньої кінцівки;

►артеріальна гіпотензія, тахікардія, блідість, холодна шкіра, сплутаність свідомості чи інші ознаки шоку.

Важливо пам’ятати, що значна крововтрата може розвиватися в заочеревинному просторі без видимої зовнішньої кровотечі. Тому незрозумілий шок після травми тулуба або таза потребує негайного пошуку внутрішнього джерела крововтрати.

Не слід багаторазово стискати таз або перевіряти його стабільність розведенням і зведенням клубових кісток. Такі маніпуляції болючі, не забезпечують надійного виключення перелому та можуть посилити зміщення ушкоджених структур.

Як стабілізувати тазове кільце

За клінічної підозри на значне ушкодження тазового кільця, особливо за наявності гемодинамічної нестабільності, необхідно якомога раніше виконати зовнішню компресійну стабілізацію.

Для цього застосовують комерційний тазовий бандаж або, за його відсутності, правильно накладене широке простирадло. Пристрій зменшує рухливість тазового кільця, сприяє зменшенню об’єму тазової порожнини та може допомогти обмежити кровотечу. Це тимчасовий захід, який не замінює остаточного лікування.

Покроковий алгоритм накладання тазового бандажа

1. Пояснити маніпуляцію пацієнту, якщо його стан це дозволяє, і підготувати необхідний пристрій.

2. За можливості визначити розташування великих вертлюгів стегнових кісток — кісткових виступів із боків кульшових суглобів.

3. Обережно розмістити бандаж на рівні великих вертлюгів, а не на талії чи гребенях клубових кісток.

4. Затягнути пристрій відповідно до інструкції виробника, забезпечивши достатню компресію без надмірного стискання.

5. Якщо фіксацію будуть здійснювати простирадлом, розмістити його на тому самому рівні та зафіксувати з контрольованим натягом.

6. За можливості обережно зафіксувати нижні кінцівки в нейтральному положенні, уникаючи насильницьких рухів і ротації.

7. Повторно оцінити гемодинаміку, біль, дистальний кровообіг і загальний стан пацієнта; зафіксувати час накладання пристрою.

Правильне розташування бандажа має принципове значення: пристрій, накладений надто високо, може не забезпечити потрібної стабілізації. Після накладання слід контролювати його положення під час переміщення та транспортування.

Як здійснювати протишокові заходи та моніторинг стану

Після первинної стабілізації тазу продовжують лікування за алгоритмом xABCDE. Якщо підозрюють геморагічний шок, необхідно забезпечити венозний або, за показаннями, внутрішньокістковий доступ і розпочати ресусцитацію відповідно до протоколу, можливостей бригади та локальних стандартів. За наявності показань застосовують компоненти крові, якщо вони доступні; надмірне введення кристалоїдних розчинів не повинно затримувати транспортування та остаточний контроль кровотечі.

Знеболення проводять відповідно до інтенсивності болю, стану пацієнта й чинного протоколу, контролюючи дихання, свідомість і гемодинаміку. Необхідно запобігати гіпотермії: мінімізувати оголення, зняти мокрий одяг, накрити постраждалого та, за можливості, використовувати засоби активного зігрівання.

Впродовж усього часу надання допомоги та транспортування до лікувального закладу необхідно проводити моніторинг його стану: повторно виконати вимірювання артеріального тиску, частоти серцевих скорочень і дихання, SpO₂, оцінити свідомість, визначити стан периферичної перфузії та відповідь на втручання. Погіршення стану слід розцінювати як можливу ознаку триваючої кровотечі або іншого невиявленого ушкодження.

Як підготувати постраждалого до транспортування

Постраждалого з підозрою на значний перелом тазового кільця необхідно якнайшвидше доставити до закладу, де доступні травматологічна та хірургічна допомога, трансфузійна підтримка й методи остаточного контролю кровотечі. За гемодинамічної нестабільності пріоритетом є швидке транспортування з продовженням реанімаційних заходів у дорозі.

Перед транспортуванням необхідно узгодити дії усіх членів бригади, мінімізувати рухи тазу та хребта за наявності відповідних показань, забезпечити безпечне перекладання на ноші. Не слід затримувати виїзд заради другорядних процедур або повного збору анамнезу.

Під час транспортування потрібно продовжувати моніторинг і повторну оцінку за xABCDE, перевіряти положення тазового бандажа, контролювати ефективність знеболення та проводити необхідні протишокові заходи. Про підозру на нестабільний перелом тазу, ознаки шоку, проведені втручання та реакцію пацієнта на лікування слід завчасно повідомити приймаючий медичний заклад.

У разі відкритої травми тазу, кровотечі з промежини або ознак ушкодження сечостатевої системи необхідно забезпечити невідкладну спеціалізовану оцінку. Не слід виконувати сліпе введення сечового катетера за наявності ознак можливого ушкодження уретри без належної оцінки та відповідних показань.

Чого слід уникати під час надання допомоги

Найнебезпечнішими помилками є багаторазова перевірка стабільності тазу, неправильне розташування бандажа, затримка транспортування, недооцінювання важкості шоку за відсутності зовнішньої кровотечі та недостатній моніторинг під час переміщення.

Окрему увагу слід приділяти пацієнтам старшого віку. Навіть падіння з висоти власного зросту може спричинити перелом тазу та значну крововтрату, тому механізм із низькою енергією не виключає небезпечної травми.

Важливо: тазовий бандаж є засобом тимчасової стабілізації, а не остаточним лікуванням. Навіть після покращення артеріального тиску пацієнт потребує подальшого обстеження, оскільки ризик триваючої кровотечі та супутніх ушкоджень зберігається.