Алкогольний психоз: діагностика та невідкладна допомога

Парамедик бригади екстреної медичної допомоги повинен вміти розрізняти алкогольний галюциноз, алкогольний абстинентний делірій та інші стани, що виникають на тлі вживання спиртних напоїв. Від цього залежить тактика ведення пацієнта, вибір медикаментозної терапії та підхід щодо моніторингу його стану.

Чому виникає алкогольний психоз

Тривале надмірне вживання алкоголю змінює роботу центральної нервової системи. Етанол впливає на системи нейромедіаторів, зокрема на механізми гальмування та збудження нервових клітин. Коли людина з алкогольною залежністю різко припиняє або суттєво зменшує вживання спиртного, сформована нейрохімічна рівновага порушується. Це може спровокувати розвиток абстинентного синдрому, а в тяжких випадках — судом, галюцинацій або делірію.

Алкоголь-індукований психотичний розлад може виникати під час абстиненції або бути пов’язаним із тривалим уживанням алкоголю.

Важливо пам’ятати: алкогольний психоз не є просто проявом сильного сп’яніння. Це патологічний стан, який потребує професійної оцінки, а нерідко — невідкладної госпіталізації.

Які симптоми супроводжують алкогольний психоз

Симптоми залежать від форми розладу, тривалості алкогольної залежності, супутніх захворювань та часу, що минув після припинення вживання алкоголю.

Алкогольний галюциноз найчастіше проявляється слуховими галюцинаціями. Пацієнт може чути голоси, які ображають його, погрожують, звинувачують або коментують його дії. Іноді виникають зорові чи тактильні галюцинації. Людина може бути переконана, що її переслідують, намагаються отруїти або завдати шкоди. Вона нерідко відчуває сильний страх, тривогу та намагається захищатися від уявної небезпеки.

При галюцинозі орієнтація в місці, часі та власній особі може зберігатися. Однак це не означає, що стан є безпечним: під впливом галюцинацій пацієнт здатний тікати, вистрибувати з вікна, нападати на людей або завдавати шкоди собі.

Алкогольний абстинентний делірій, відомий також як «біла гарячка» (delirium tremens), є однією з найнебезпечніших форм ускладненої алкогольної абстиненції. Для нього характерні сплутаність свідомості, порушення уваги, дезорієнтація, виражене психомоторне збудження, галюцинації, тремор, пітливість, тахікардія та підвищення артеріального тиску. Можливі гіпертермія, судоми й тяжкі метаболічні порушення.

Симптоми абстиненції можуть виникати вже через 6–24 години після значного зменшення чи припинення вживання алкоголю. Судоми найчастіше виникають у перші 8–48 годин, тоді як абстинентний делірій нерідко розвивається через 72–96 годин. Ці часові межі орієнтовні: перебіг може відрізнятися, а окремі ускладнення виникають без послідовного проходження всіх попередніх стадій.

Діагностика на догоспітальному етапі

Діагностика алкогольного психозу ґрунтується на оцінці психічного стану, соматичних показників, анамнезу та виключенні інших причин гострих поведінкових змін. На догоспітальному етапі завдання бригади ЕМД полягає не стільки у встановленні остаточного психіатричного діагнозу, скільки у виявленні загрозливих для життя станів, стабілізації пацієнта та визначенні безпечної тактики транспортування.

1. Збір анамнезу

Якщо контакт із пацієнтом можливий (біля пацієнта є родичі), необхідно з’ясувати:

►як довго людина вживає алкоголь і в якій кількості;

►коли вона востаннє вживала спиртні напої та чи зменшила нещодавно їх кількість;

►коли почалися галюцинації, страх, безсоння або зміни поведінки;

►чи були раніше судоми, алкогольний делірій або подібні психотичні епізоди;

►чи вживала людина інші психоактивні речовини, снодійні або седативні препарати;

►чи є цукровий діабет, епілепсія, захворювання печінки, травми голови або інші супутні захворювання.

Важливо: Інформацію можна отримати також від родичів чи очевидців, оскільки пацієнт може не пам’ятати подій, неправильно оцінювати свій стан або приховувати вживання алкоголю.

Наявність алкоголю в крові не виключає абстиненції: у людини з вираженою фізичною залежністю симптоми можуть розвиватися навіть за наявності вимірюваної концентрації етанолу.

2. Первинний огляд за принципом ABCDE

Перед оцінкою психічних симптомів необхідно переконатися, що пацієнту не загрожує безпосередня соматична небезпека.

A — Airway, прохідність дихальних шляхів. Оцінюють здатність говорити, наявність блювання, секрету, ознак аспірації та ризику втрати захисних рефлексів.

B — Breathing, дихання. Визначають частоту дихання, сатурацію кисню, оцінюють дихальні зусилля та ознаки дихальної недостатності.

C — Circulation, кровообіг. Вимірюють пульс і артеріальний тиск, оцінюють перфузію, колір та температуру шкіри. Особливу увагу приділяють тахікардії, вираженій пітливості, гіпотензії та порушенню серцевого ритму.

D — Disability, неврологічний стан. Перевіряють рівень свідомості, реакції зіниць, орієнтацію, увагу, наявність тремору, судом і вогнищевої неврологічної симптоматики. Обов’язково вимірюють рівень глюкози крові.

E — Exposure, повний огляд. Шукають травми, ознаки інфекції, гіпертермію, сліди ін’єкцій, ознаки зневоднення та інші можливі причини зміни поведінки.

Важливо: Не можна пояснювати всі виявлені симптоми алкоголем, доки не оцінено інші небезпечні стани.

3. Оцінка психічного стану

Під час контакту з пацієнтом слід оцінити його орієнтацію в часі, місці та власній особі, здатність утримувати увагу, логічність відповідей, характер мислення та наявність галюцинацій або марення.

Важливо встановити, чи зберігається ясність свідомості. Якщо пацієнт чує голоси, але правильно відповідає на запитання, орієнтується в навколишньому середовищі й здатний зосереджувати увагу, можливий алкогольний галюциноз. Якщо ж він не може утримувати увагу, дезорієнтований, не розуміє, де перебуває, а його стан то погіршується, то покращується, слід підозрювати делірій.

Диференційна діагностика

Гострі галюцинації та збудження можуть виникати не лише внаслідок алкоголю. Бригаді ЕМД необхідно враховувати такі можливі причини:

►гіпоглікемію та інші метаболічні порушення;

►черепно-мозкову травму, інсульт або іншу гостру неврологічну патологію;

►менінгіт, енцефаліт та інші інфекційні захворювання;

►інтоксикацію іншими психоактивними речовинами або лікарськими засобами;

►абстиненцію після припинення вживання бензодіазепінів чи інших седативних препаратів;

►первинні психотичні розлади;

►енцефалопатію Верніке, пов’язану з дефіцитом тіаміну.

Особливо насторожують раптовий початок симптомів, вогнищеві неврологічні ознаки, незвичний характер судом, виражена ригідність потиличних м’язів, висока температура або клінічна картина, що не відповідає типовому перебігу алкогольної абстиненції.

Невідкладна допомога при алкогольному психозі

Основна мета допомоги — запобігти травмуванню, стабілізувати життєво важливі функції, виявити ускладнену абстиненцію та забезпечити своєчасне транспортування пацієнта до стаціонару.

1. Забезпечення безпеки

Збуджений пацієнт може не усвідомлювати небезпеку власних дій. Водночас агресивна поведінка не завжди свідчить про навмисне бажання заподіяти шкоду: вона може бути реакцією на галюцинації, марення або сильний страх.

Парамедик має:

►зменшити кількість подразників, забезпечити спокійну обстановку;

►призначити одного члена бригади, щоб той спілкувався з пацієнтом;

►говорити короткими, зрозумілими реченнями, не сперечатися з маревними переконаннями;

►зберігати безпечну дистанцію та забезпечити вільний шлях відступу;

►за можливості залучити додатковий персонал, якщо існує ризик насильства;

►не залишати дезорієнтованого або виражено збудженого пацієнта без належного спостереження.

Не слід провокувати конфлікт, різко торкатися людини без попередження або намагатися силоміць переконати її, що галюцинації не справжні.

Фізичне обмеження рухів допускається лише за необхідності запобігти безпосередній небезпеці, відповідно до законодавства та локальних протоколів. Воно має супроводжуватися належним контролем дихання, кровообігу та рівня свідомості.

2. Стабілізація стану

Після первинного огляду необхідно усунути виявлені загрозливі стани.

При гіпоглікемії проводять корекцію рівня глюкози відповідно до протоколу. При гіпоксії забезпечують респіраторну підтримку за показаннями. У разі судом застосовують відповідний алгоритм невідкладної допомоги, одночасно контролюючи дихальні шляхи та виключаючи інші причини судомного нападу.

За ознак зневоднення, порушень електролітного балансу або гемодинамічної нестабільності проводять відповідну терапію з урахуванням клінічного стану.

Пацієнтам із хронічним надмірним вживанням алкоголю, недостатнім харчуванням або підозрою на енцефалопатію Верніке показаний тіамін. За тяжкої абстиненції, вираженого дефіциту харчування чи порушення всмоктування перевагу надають парентеральному введенню. Корекція гіпоглікемії не повинна затримуватися заради попереднього введення тіаміну: ці втручання проводять невідкладно, у відповідній клінічній послідовності.

3. Медикаментозна терапія

Вибір препаратів залежить від того, який саме стан переважає: алкогольний галюциноз, абстинентний синдром або абстинентний делірій.

Бензодіазепіни є препаратами першої лінії при алкогольному абстинентному делірії та судомах, пов’язаних з абстиненцією. Вони зменшують надмірне збудження центральної нервової системи та допомагають запобігати повторним судомам. Препарат, шлях введення й дозування визначаються тяжкістю стану, локальним протоколом і кваліфікацією медичного працівника.

При цьому бензодіазепіни можуть пригнічувати дихання, особливо за одночасної інтоксикації алкоголем, опіоїдами чи іншими седативними засобами. Тому необхідні контроль свідомості, частоти дихання, сатурації та гемодинаміки, а також готовність до підтримки дихальних шляхів.

Антипсихотичні препарати можуть розглядатися лікарем як додатковий засіб, якщо виражені галюцинації, марення або збудження не контролюються належним лікуванням. Проте при абстинентному делірії антипсихотики не повинні застосовуватися як єдина терапія замість бензодіазепінів, оскільки вони не усувають основний механізм абстиненції та можуть знижувати судомний поріг.

Важливо не намагатися самостійно лікувати алкогольний психоз алкоголем, снодійними або заспокійливими препаратами без медичного призначення. Такі дії можуть погіршити стан, спричинити пригнічення дихання або відтермінувати діагностику небезпечних ускладнень.

4. Госпіталізація та транспортування

Підозра на алкогольний психоз потребує термінової медичної оцінки та госпіталізації. Госпіталізація особливо необхідна за наявності:

►порушення свідомості або дезорієнтації;

►вираженого психомоторного збудження, небезпечної поведінки;

►судом або наявності судомних нападів в анамнезі напередодні;

►вираженої тахікардії, гіпертермії чи нестабільного артеріального тиску;

►підозри на травму, інфекцію, метаболічні порушення або енцефалопатію Верніке;

►тяжкої абстиненції чи попереднього абстинентного делірію.

Під час транспортування необхідно контролювати життєві показники, рівень свідомості, дихання та поведінку пацієнта. При введенні седативних засобів моніторинг має бути особливо ретельним. За ознак тяжкого абстинентного делірію може знадобитися лікування у відділенні інтенсивної терапії.

Детальніше читайте за посиланням: https://emedicine.medscape.com/article/289848-overview#showall